Was ist eigentlich PML?

Uns Neurologen ist der Begriff „PML“ schon in Fleisch und Blut übergegangen. Eigentlich muss ich fast dankbar dafür sein, dass mich neulich eine Patientin ganz aufrichtig gefragt hat, was das denn überhaupt sein. Auf die Gefahr hin, dass ich erfahrene MSler, die meinen Blog lesen, langweile, habe ich mir gedacht, ich sollte mal ein paar Zeilen dazu schreiben. Denn diese Nebenwirkung/Erkrankung ist scheinbar doch nicht so gut von MS Patienten erfasst, wie man/Neurologe vielleicht denkt.

PML steht für „progressive mulitfokale Leukenzephalopathie“ – übersetzt heißt das, es handelt sich um einen fortschreitenden Abbau der Myelinscheiden im Gehirn, der auf eine Virusinfektion der Oligodendrozyten (das sind die Zellen, die im Gehirn das Myelin bilden) mit dem JC Virus zurückzuführen ist. JC steht dabei für John Cunningham – so hieß der Patient, bei dem dieser Krankheitserreger erstmals (im Jahr 1971) isoliert wurde.

Die Durchseuchungsrate mit dem JC Virus ist in der deutschen Bevölkerung relativ hoch. Sie liegt im Schnitt so zwischen 40 – 60% und korreliert mit dem Lebensalter (also, je älter, desto wahrscheinlicher, dass man sich irgendwann im Leben mal mit dem Virus infiziert hat). Das Virus ist aber ein recht ruhiger Geselle – nach der Infektion verbleibt es zwar in unserem Körper, wird aber vom Immunsystem lebenslang effektiv in Schach gehalten.

Wenn das Immunsystem aber aus irgendwelchen Gründen zusammenbricht, dann kann das Virus im Gehirn eine PML verursachen. In der Vergangenheit wurde das fast ausschließlich bei AIDS Patienten im Endstadium und schweren Blutkrebserkrankungen beobachtet. Die PML war eine extrem seltene Erkrankung, die allenfalls ein paar AIDS Forscher interessiert hat, Neurologen allerdings nur marginal.

Das änderte sich schlagartig, als klar wurde, dass bei Patienten, die mit dem MS Medikament Natalizumab (Tysabri) behandelt wurden, häufig eine PML beobachtet wurde. Auch wenn die Wahrscheinlichkeit einer PML bei Natalizumab-Therapie im Mittel auf 1 :1.000 geschätzt wurde – was immer noch sehr selten ist – so war es im Vergleich zu der zuvor berichteten Wahrscheinlichkeit von 1:1.000.000 ziemlich beunruhigend.

Bis heute wissen wir nicht genau, warum Natalizumab bei einigen wenigen Patienten bewirkt, dass das JC Virus dem Immunsystem entkommen kann und auch nicht, wer ein besonders hohes Risiko für eine solche Nebenwirkung hat (mal abgesehen von der sehr groben Unterteilung von Patienten, die das Virus in sich tragen oder noch nicht haben – auch als Antikörper-positiv und negativ bezeichnet). Das herauszubekommen ist derzeit Gegenstand intensiver Forschungsbemühungen – und wäre auch eine ziemlich wichtige Erkenntnis.

Wir haben aber im Zusammenhang mit der Natalizumab-Erfahrung gelernt, dass jedes Medikament, mit dem wir das Immunsystem beeinflussen, ein potentielles Risiko beinhaltet, dass z.B. eine PML ausgelöst wird. Das ist zwar extrem selten, aber es gibt Fallberichte über PML-Fälle im Zusammenhang mit fast allen wirksamen Immunmedikamenten inclusive Cortison. Daher kann man für keines der derzeit verfügbaren MS-Medikamente, vielleicht abgesehen von den Interferonen und Copaxone, ausschließen, dass eine PML als seltene Nebenwirkung auftritt. Daher ist bei allen Immuntherapien Wachsamkeit das oberste Gebot. Es sei aber auch noch einmal betont, dass dies eine seltene und sporadische Möglichkeit darstellt. Außer bei Natalizumab gibt es bisher kein MS-Medikament, bei dem ein regelmäßiges Auftreten von PML-Fällen beschrieben ist.

Somit ist die PML ein sehr seltener, aber durchaus vorhandener Begleiter, wenn wir das Immunsystem therapeutisch angehen. Auf der anderen Seite kommen wir bei vielen Autoimmunerkrankungen inclusive MS ohne eine Beeinflussung des Immunsystems therapeutisch nicht zum Ziel. So lange die Nutzen-Risiko-Abwägung stimmt, werden wir und v.a. Patienten diese Nebenwirkung in Kauf nehmen müssen – und hoffen, dass wir irgendwann eine verlässliche Risikoabschätzung zur Verfügung haben.