Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Medikamente

Infektabwehr, Immuntherapie und Multiple Sklerose – mein persönliches Fazit

Mit diesem Beitrag möchte ich den kleinen Exkurs über Erreger, unser Immunsystem und die Immuntherapie der MS in Zeiten einer Pandemie abschließen. Ich hoffe es ist mir gelungen, Ihnen einige wichtige Hintergründe zu erläutern (auch wenn es vielleicht an manchen Stellen etwas kompliziert war), die Ihnen helfen, Zusammenhänge besser zu verstehen und sich eine Meinung zu bilden. Zum Thema MS und Corona-Virus werde ich dann erst wieder schreiben, wenn es wirklich belastbare Daten und Neuigkeiten gibt – was sicherlich demnächst auch wieder der Fall sein wird. Und es wäre mir natürlich eine Freude über ein wirksames Medikament zu berichtet oder sie im Herbst zu einer Impfung gegen SARS-CoV2 zu motivieren – hoffen wir mal das Beste.

Wie sieht mein persönliches Fazit bzw. wie sehen meine persönlichen Antworten zu den häufig gestellten Fragen zur MS und Immuntherapie in Zeiten von Corona aus?

Ich halte die MS per se nicht für ein Risiko, sich mit SARS CoV2 zu infizieren oder einen komplizierten oder sogar tödlichen Verlauf zu erleiden, insbesondere bei jungen, ansonsten gesunden Personen. Allerdings würde auch ich MS-Patienten, die bereits im fortgeschrittenen Lebensalter sind, internistische Begleiterkrankungen haben und/oder schwer körperlich eingeschränkt und pflegebedürftig sind, zu erhöhter Vorsicht und strikter Befolgung der allgemeinen Schutzmaßnahmen raten.

Was eine Therapie mit Interferon-Präparaten betrifft (Avonex, Plegridy, Rebif, Betaferon, Extavia) so habe ich keinerlei Bedenken. Diese Medikation hat aufgrund ihrer antiviralen Eigenschaften sicher keinen negativen Effekt in der derzeitigen Situation und kann jederzeit begonnen und fortgesetzt werden. Das gleiche gilt für Glatirameracetat (Copaxone, Clift). Die Wirkung dieses Medikamentes ist sehr spezifisch bei MS und nutzt das gesunde Immunsystem zur Ausbildung von Toleranz gegenüber dem ZNS-Gewebe (um es einfach auszudrücken) – auch hier ist keine negative Auswirkung auf das Immunsystem und die Infektabwehr anzunehmen. Daher ist auch im Hinblick auf Glatirameracetat weder der Beginn noch die Fortführung der Therapie derzeit von Nachteil.

Was die orale Erstlinientherapie Teriflunomid (Aubagio) betrifft, so besteht der Wirkmechanismus zwar in einer Verminderung von Lymphozyten, also den Hauptakteuren der adaptiven Immunität, innerhalb der klinischen Studien und auch in den nachfolgenden Registerstudien waren Infekte aber nie ein Problem. Dementsprechend kann man wahrscheinlich davon ausgehen, dass Teriflunomid (Aubagio) in der bei MS eingesetzten Dosierung unproblematisch ist. Vielleicht beruhigt Sie auch, dass es grundlagenwissenschaftliche Studien zu Teriflunomid gibt, die eine antivirale Wirkung der Substanz belegen.

Auch bei Dimethylfumarat (Tecfidera) sehe ich derzeit weder ein Problem mit dem Beginn noch mit der Fortsetzung der Therapie. Ein kleiner Anteil von Tecfidera-Patienten entwickelt allerdings zu Beginn der Therapie eine recht ausgeprägte Lymphozytopenie, die auch anhält. Um diese Gruppe zu identifizieren sind daher auch – insbesondere zu Beginn der Therapie – regelmäßige Kontrollen des Differentialblutbildes empfohlen, was manchmal etwas zu dürftig gemacht wird. Falls sich ein Lymphozytenabfall zeigt, tendiere ich dazu, meine Patienten zeitnah auf ein anderes Präparat umzustellen – u.a. wegen einer höheren Gefahr für opportunistische Infektionen (obwohl es in den Zulassungsstudien keine Korrelation zwischen Lymphozytenzahl und Infektionen gab – das muss man fairerweise sagen). Ein einmalig zu niedriger Lymphozytenwert sollte immer erst kontrolliert werden, bevor eine Maßnahme erfolgt – hier bitte keine Panik.D

Damit käme ich zu den wirkstärkeren Zweitlinienpräparaten. Das Medikament, das mir derzeit am wenigsten Gedanken macht, ist Natalizumab (Tysabri). Natalizumab wirkt sehr spezifisch auf die Transmigration von T-Zellen ins Gehirn, hat also eher weniger Bedeutung bei der Virusabwehr und ist auch innerhalb seiner Zulassungsstudien nicht durch vermehrte Infekte aufgefallen. Tysabri ist hochwirksam und daher sicher eine gute Wahl, wenn es aktuell um die Neueinstellung (hoch)aktiver Patienten geht. Ich würde das auch unabhängig vom JCV Status betrachten, denn das Risiko für eine PML wird erst im 2. Therapiejahr relevant und bis dahin kann man wieder auf sein Wunschpräparat umstellen. Bei denen, die Tysabri aktuell anwenden, kann das Medikament natürlich auch unproblematisch fortgeführt werden.

Die Wirkweise von Fingolimod ist es, Entzündungszellen in den Lymphknoten zurückzuhalten – deswegen misst man bei Fingolimod-Patienten auch erniedrigte Lymphozyten im peripheren Blut. Diese Lymphopenie beunruhigt mich eher weniger, denn die Zellen sind ja faktisch noch im Körper und auch reaktionsfähig. Allerdings war in den klinischen Studien bei den mit Fingolimod behandelten Patienten eine höhere Inzidenz von Atemwegserkrankungen festzustellen. Ich habe nochmal nachgesehen in der FREEDOMS-Studie traten Infektionen der unteren Atemwege und der Lunge bei 6% der Placebo-Patienten und 9,6 % der Patienten mit Fingolimod 0,5 mg auf – also es gab einen Unterschied, aber es ist mitnichten so, dass man angesichts dessen Maßnahmen ergreifen muss. Insbesondere da das Absetzen von Fingolimod die Gefahr einer Rückkehr der Schubaktivität birgt (Rebound), ist es sinnvoll und pragmatisch, die Therapie weiter zu führen und die allgemeinen Schutzmaßnahmen zu beachten.

Alemtuzumab (Lemtrada) und Cladribin (Mavenclad) sind Medikamente, die T- und B-Zellen depletieren – also die Hauptakteure unserer adaptiven Immunität. Diese Medikamente sind zwar sehr innovativ und stellen eine Bereicherung für die MS-Therapie dar – derzeit sind sie aber aufgrund der Zelldepletion tatsächlich nicht meine erste Wahl. Ich persönlich nehme aktuell davon Abstand, Patienten auf Alemtuzumab oder Cladribin einzustellen – wir benötigen erst mehr Daten.

Was ist aber mit den Patienten, die schon therapiert sind und ggf. auf den nächsten Zyklus warten? Bei Lemtrada sind das glücklicherweise wahrscheinlich nur sehr wenige Patienten, da wir aufgrund des §20 Verfahrens der EMA im letzten Jahr kaum noch Neueinstellungen vorgenommen haben. Auf den nächsten Zyklus Mavenclad warten aber wahrscheinlich relativ viele Patienten. Wenn keine gravierenden anderen Gründe (Begleiterkrankung, deutliche Lymphozytopien, aktive Infektion) dagegensprechen, sollte man diesen auch durchführen, allerdings wäre es wahrscheinlich sinnvoll sich in den ersten Wochen nach Einnahme gut vor Infektionen zu schützen. Diejenigen, die Alemtuzumab oder Cladribin schon vor Monaten das letzte Mal eingenommen haben, können hingegen gelassen sein – hier dürfte die kritische Phase vorbei sein.

Ocrelizumab ist das letzte Medikament, das ich kommentieren möchte. Auch Ocrelizumab depletiert Zellen, allerdings vorwiegend CD20 positive B-Zellen, und diese auch vorwiegend im Blutstrom. Hier befinden sich nur ca. 2% der Lymphozyten, das heißt, die überwiegende Mehrzahl der Immunzellen befindet sich in den lymphatischen Organen, wo der Antikörper nur bedingt hinkommt. Das heißt, auch nach einer Infusion sind noch ausreichend B-Zellen vorhanden. Darüber hinaus spielen B-Zellen bei der primären Virusabwehr nicht die Hauptrolle. Daher wäre ich persönlich eher gelassen – aber das vorwiegend eine theoretische Überlegung. Rein praktisch wurden auch unter Ocrelizumab während der Zulassungsstudie mehr Infektionen des oberen Respirationstraktes als in der Interferongruppe gefunden (15,2% vs. 10,5%), daher ist es durchaus verständlich, sich Gedanken zu machen. Man kann die Ocrelizumab-Infusion durchaus etwas nach hinten schieben, wahrscheinlich sind 1 -2 Monate kein Problem, aber irgendwann muss man handeln, sonst treten Probleme mit der MS auf. Daher führen wir die Therapie auch weiterhin fort und nehmen auch Neueinstellungen vor, wenn es die Krankheit erforderlich macht.

Meine Einschätzungen und Empfehlungen orientieren sich – wie Sie sehen können – im Wesentlichen an den Empfehlungen des Kompetenznetzwerks MS (KKNMS) und der DMSG, auf die ich auch hier noch einmal verweisen möchte (dmsg.de/multiple-sklerose-news/dmsg-aktuell/news-article/News/detail/update-empfehlungen-fuer-multiple-sklerose-erkrankte-zum-thema-corona-virus-aktualisiert/?no_cache=1&cHash=1f45cc65c79272dae37d6e2827278143). Ich denke bei aller Sorge ist es wichtig, die MS nicht aus dem Auge zu verlieren und daher auch konsequent – in gegenseitiger Absprache – weiter zu therapieren. Daher müssen wir auch – trotz Corona-Pandemie – weiterhin für Sie in den Ambulanzen da sein und uns um Ihre Therapien und Fragen kümmern – wenn nicht persönlich, dann aber wenigstens per Telefon und Mail.
Mein größter Wunsch ist jetzt, dass unser Gesundheitssystem so stark ist, dass wir diese Krise gut überstehen – und dass Sie alle gesund bleiben und den Mut nicht verlieren.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

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