Die Neuromyelitis optica (NMO) – Diagnose und Therapie (2)

In ersten Beitrag über die Neuromyelitis Optica Spektrum Erkrankung (NMOSD) ging es um die Bedeutung des Anti-Aquaporin 4 Antikörpers (Anti-AQP4). Dieser Antiköper löst bei Patienten mit NMOSD sehr heftige Entzündungsschübe aus. Im Gegensatz zur MS beobachtet man aber bei der NMOSD keinen Übergang in ein progredientes Krankheitsstadium in den späteren Phasen der Erkrankung.Bei der NMOSD sind somit also die Krankheitsschübe das krankmachende Element. Ziel einer erfolgreichen Therapie der NMOSD ist daher die sichere Verhinderung von Schüben. Das ist zwar auch bei der Multiplen Sklerose ein wesentliches Ziel der Therapie, aber vor dem Hintergrund, dass die Schübe einer NMOSD häufig viel fataler verlaufen und sich inkomplett zurückbilden, muss dieses Ziel von Anfang an sehr konsequent verfolgt werden.

Monoklonale Antikörper Therapie bei NMOSD

Wenn man somit nach einem ersten Schub Hinweise für das Vorliegen einer NMOSD findet, muss man einen anderen therapeutischen Weg einschlagen als bei der MS. Und der wesentliche Hinweis, einen anderen Weg einzuschlagen, besteht neben typischen Veränderungen im MRT vor allem in dem Nachweis des Anti-AQP4 Antikörpers.

Bei Nachweis des Antikörpers kam in der Vergangenheit mit zunehmender Häufigkeit der monoklonale Antikörper Rituximab zum Einsatz. Rituximab ist auch in der Vergangenheit bei der Behandlung der MS zum Einsatz gekommen und richtet sich gegen B-Zellen (also die Zelllinie, aus der sich auch Antikörperproduzierende Zellen entwickeln). Rituximab ist aber nicht für die Gabe bei der NMOSD behördlich zugelassen – es handelt sich daher um eine sog. „off-lable“ Therapie. Rituximab hat sich aber in der klinischen Praxis bei NMOSD als deutlich wirksam erwiesen und galt trotz seines „off lable“ Status bis vor kurzem als das wirksamste Therapeutikum zur Prävention von Schüben der NMOSD. Insbesondere auch, nachdem gezeigt wurde, dass einige spezifische MS-Therapeutika wie Interferon-beta oder Natalizumab eine NMOSD eher verschlechtern können.

Im Jahr 2019 kam es dann zu einem regelrechten Durchbruch bei der Therapie der NMOSD. Gleich drei Phase III-Zulassungsstudien zur Behandlung der NMOSD mit drei unterschiedlichen monoklonalen Antikörpern wurden hochrangig publiziert. Auf der Basis dieser Daten wurden dann auch vor kurzem zwei der drei monoklonalen Antikörper in der Europäischen Union zugelassen. Es handelt sich um Eculizumab (Soliris®) und Satralizumab (Enspryng®). Inebelizumab, der dritte monoklonale Antikörper, wurde bisher nur in den USA zugelassen. Eine Zulassung durch die Europäische Arzeimittelagentur ist aber auch zu erwarten.

Wirkweise der Therapien

Eculizumab (Soliris®) ist ein Antikörper, der gegen das Komplementsystem gerichtet ist. Ohne seine Hilfe können Autoantikörper nicht ihre fatale gewebsschädigende Wirkung entfalten. Daher wurden in die Studie auch nur Patienten mit NMOSD eingeschlossen, bei denen Anti-AQP4 Antikörper nachgewiesen werden konnten. Man spricht hier von sog. seropositiven NMOSD-Patienten. Bei dieser Gruppe konnten durch den Einsatz von Eculizumab weitere Schübe der NMOSD (im Studienzeitraum) fast vollständig verhindert werden. Satralizumab ist ein Antikörper gegen das Zytokin IL6 (das für die Reifung von Antikörperproduziereden Zellen wichtig ist). In die Zulassungsstudie wurden sowohl seropositive als auch seronegative Patienten eingeschlossen. Daher war das Gesamtstudienergebnis auch weniger beeindruckend als das von Eculizumab. Betrachtet man aber nur die Subgruppe der seropositiven Patienten – also die mit Nachweis von Anti-AQP4 Antikörpern – so ergibt sich ein fast ähnlich positives Bild wie bei Eculizumab. Daher wurden auch beide neuen Substanzen behördlich nur für die Behandlung der seropositiven NMOSD zugelassen.

Für diese Gruppe stehen jetzt zwei sehr potente Substanzen zur Verhinderung von Schüben zur Verfügung. Das ist natürlich erst einmal eine gute Nachricht. Ein wenig schade ist, dass diese Substanzen nicht gegen den bisherigen Goldstandard Rituximab getestet wurden. Dadurch fehlt ein wenig die Relation der Wirkung zu dem bisherigen therapeutischen Vorgehen. Das ist auch deswegen ungünstig, weil die beiden neuen Substanzen um ein Vielfaches teurer sind als der „alte Antikörper“ Rituximab.

Trotzdem soll das nicht davon ablenken, dass sich für die Behandlung der NMOSD in den letzten beiden Jahren wirklich viel getan hat. Diese Entwicklung ist für die – wenn auch sehr seltene Erkrankung – ein wirklicher Fortschritt. Und ggf. haben die Erkenntnisse, die aus dieser Erkrankung gewonnen werden, auch wieder positive Auswirkungen auf unser Verständnis von Teilaspekten der Multiplen Sklerose. Denn auch hier spielen B-Zellen und wahrscheinlich auch Autoantikörper eine Rolle.

Schubbehandlung im Blick behalten

Noch ein abschließendes Wort zur Behandlung eines akuten Krankheitsschubs des NMOSD. Auch hier kommen primär Kortikosteroide zum Einsatz. Es hat sich allerdings gezeigt, dass bei fehlendem Ansprechen die Plasmaaustauschbehandlung (Plasmapherese) eine sinnvolle Option darstellt. Diese Option sollte dann auch rasch zum Einsatz kommen, wenn der Einsatz von Steroiden keine Wirkung zeigt. Und stellt sich dann eine überlegene Wirkung gegenüber den Steroiden heraus, sollte bei weiteren Schüben umgehend und ohne Verzögerung die Plasmapherese angewendet werden.