Immunglobulinspiegel und B-Zell-Depletion (2)

Was tun bei erniedrigtem Immunglobulinspiegel durch B-Zell-Depletion? – Im ersten Beitrag zu diesem Thema hatte ich skizziert, wie wichtig B-Zell-depletierende Therapien für Behandlung und Stabilisierung vor allem von (hoch)aktiven MS-Patienten sind. Erfreulicherweise hat dieses Therapieprinzip neben einer sehr guten Wirksamkeit innerhalb der Zulassungsstudien auch ein positives Nebenwirkungsprofil und eine gute Verträglichkeit gezeigt.

Allerdings besteht die Sorge, dass der in den Zulassungsstudien bei einigen Patienten beobachtete Abfall der Immunglobulin G (IgG) Spiegel auf lange Sicht zu Problemen mit Infektionskrankheiten führen könnte. Sich also bei manchen Patienten ein sog. sekundäres Immundefizienz Syndrom durch die Therapie entwickelt.Angesichts dieses Problems – auf der einen Seite ein sehr wirksames und wichtiges Medikament, auf der anderen Seite eine gewisse (durchaus begründete) Sorge, die medial und in sozialen Netzwerken verstärkt wird – hat das krankheitsbezogene Kompetenznetzwerk Multiple Sklerose (KKNMS) Anfang Dezember eine Stellungnahme zu diesem Thema veröffentlicht, um das derzeitige Wissen zusammenzufassen und konkrete Handlungsempfehlungen zu geben. Diese Empfehlungen sollen im Folgenden kurz zusammengefasst und erläutert werden.

Stellungnahme des KKNMS zu Immunglobulinwerten unter MS-Therapie

Zunächst sollten vor Beginn einer Therapie die IgG und IgM-Spiegel gemessen werden. Falls sich bereits hier eine (konstitutionell bedingte) Erniedrigung der IgG-Spiegel zeigt, sollte – wenn dies möglich ist – die Wahl der Therapie überdacht werden. Nun ist angesichts der Studiendaten (s. Immunglobuline und B-Zell-Depletion Teil 1) bei einem Teil der Behandelten damit zu rechnen, dass die Immunglobulin-Spiegel unter der Therapie zunehmend absinken. Daher sollten die IgG- (und fakultativ auch die IgM-) Serumspiegel in mindestens jährlichen, vorzugsweise halbjährlichen Abständen unter der Therapie kontrolliert werden. Patienten sollten vorzugsweise auch darauf achten, dass diese Monitoring-Maßnahme durchgeführt wird.

Wird ein IgG-Spiegel unterhalb der Normgrenzen festgestellt, so ist dies zunächst kein Grund für die Einleitung von Maßnahmen, insbesondere, wenn die untere Normgrenze nur leicht unterschritten wird. Viel wichtiger für die Beurteilung der Situation ist die Frage nach wiederholt auftretenden Infekten, insbesondere bakterieller Ursachen.

Dies sollte regelmäßig bei den Vorstellungen in der MS-Ambulanz abgefragt werden. Betroffenen würde ich empfehlen, ggf. ein Tagebuch hinsichtlich Infektionskrankheiten zu führen. Denn häufig hat man die Daten, wenn man sie nicht aufschreibt, bei der ärztlichen Vorstellung nicht mehr präsent. Ich möchte allerdings auch anmerken, dass bei sonst gesunden Erwachsenen zwei bis fünf (respiratorische) Infekte pro Jahr „normal“ sind – und gerade, wenn man kleine Kinder im Vorschulalter hat, kann es sein, dass es einen häufig „erwischt“.

Gegenmaßnahme: IgG per Infusion erhöhen

Also, ein isolierter IgG-Mangel ohne verstärkte Infektionsneigung ist aktuell (zumeist) keine Indikation für eine Substitutionstherapie mit intravenösen Immunglobulinen. Treten jedoch zusätzlich wiederholte oder schwere Infektionen auf, kommt eine Supplementation mit Immunglobulinen (also Eiweißlösungen, die aufgereinigte IgG von Fremdspendern enthalten) in Betracht.

Für eine Substitution kann eine einmal monatliche Dosis von 0,4 – 0,6 g/kg Körpergewicht eingesetzt werden, die fortlaufend so adaptiert wird, dass der IgG-Spiegel vor der nächsten Immunglobulin-Gabe (Nadir) noch im Normbereich liegt. Falls bei Laboruntersuchungen ein IgM- oder IgA-Mangel festgestellt wird, so sei hier noch der Vollständigkeit halber erwähnt, dass hier natürlich eine IgG-Substitution keinen Sinn macht.

Insgesamt muss in einer Situation mit erhöhter Infektionsneigung natürlich diskutiert werden, ob die Therapie fortgesetzt werden kann und sollte. Hier spielt dann aber v.a. das Risiko der Grunderkrankung, also die Aktivität der MS eine entscheidende Rolle, und welche Alternativen überhaupt zur Verfügung stehen.

Kein Grund zur Panik, aber: wachsam bleiben

Also, Wachsamkeit hinsichtlich der IgG-Spiegel ist gut und wichtig, Panik oder Panikmache ist angesichts der aktuellen Datenlage sicherlich unangebracht. Dennoch sind wir klinisch-wissenschaftlich tätigen Ärzte jetzt dazu angehalten, dass wir uns – in Zusammenarbeit mit den Herstellern – Konzepte überlegen, wie wir in Zukunft und langfristig mit den B-Zell-depletierenden Therapien umgehen.

Eine Möglichkeit wären z.B. Dosisanpassungen im Verlauf, um Hypogammaglobulinämien zu verhindern. Allerdings sollte unter diesen Dosisanpassungen natürlich nicht die Wirksamkeit der Therapie leiden. Daher wären kontrollierte Studien zur Wirksamkeit verringerter Dosisregime wünschenswert. Oder, das wäre ebenfalls eine Perspektive, Medikamente werden verfügbar, die zwar B-Zellen modulieren, aber Immunglobuline nicht reduzieren. Mal schauen, was die nächsten Entwicklungen auf diesem Gebiet so bringen…