Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

sekundaer_chronisch_progredienter_ms_verlauf_aufgesetzte_schuebe_ms_verstehen_510

Was versteht man unter aktiver Erkrankung …

Es gibt immer noch viel Verwirrung hinsichtlich der Zuordnung zu einem bestimmten MS-Verlaufstyp. Gemeinhin wird zwischen der schubförmigen (RMS), der sekundär chronisch progredienten (SPMS) und der primär chronisch progredienten (PPMS) Multiplen Sklerose unterschieden. Diese Beschreibungen des klinischen Verlaufs sind noch durch die Vor-MRT Ära geprägt und daher auch wenig hilfreich, wenn es um moderne Therapieentscheidungen geht. Trotzdem bestimmt die o.g. Klassifikation immer noch die Indikation der unterschiedlichen MS-Medikamente. So wurde die überwiegende Mehrzahl der verfügbaren MS-Medikamente z.B. nur für die Behandlung der schubförmigen Verlaufsform zugelassen.

Schon im Jahr 2013 hat sich ein internationales Expertengremium mit dem Problem der MS-Klassifikation intensiv auseinandergesetzt – die sehr lesenswerten Ergebnisse der Diskussion wurden 2014 im renommierten Fachblatt NEUROLOGY veröffentlicht (Lublin et al. Neurology 2014;83:278–286). Demnach sprechen sich die Experten zwar dafür aus, die Kernphänotypen der MS – also die Einteilung in schubförmige oder progrediente MS – beizubehalten. Jedoch sehen sie eine wesentliche Ergänzung der Klassifikation in der Festlegung, ob es sich um eine aktive Erkrankung handelt. Die Krankheitsaktivität als wichtiges Charakteristikum wird dabei durch Schubaktivität oder das Auftreten neuer MRT-Läsionen (entweder KM-aufnehmende T1 Läsionen oder neue T2 Läsionen) definiert. Durch diese wesentliche Ergänzung sollte nach Auffassung der Experten nicht mehr das Stadium der Erkrankung, sondern in erster Linie die Aktivität der Erkrankung den Zugang zu einer MS-Therapie determinieren. Aus meiner Sicht ist das absolut sinnvoll.

Ganz langsam beginnt sich dieses Konzept auch im Hinblick auf Medikamentenzulassungen durchzusetzen. So hat die europäische Arzneimittelagentur EMA den neuen Wirkstoff Siponimod (Mayzent) explizit für die Anwendung bei sekundär chronisch progredienten Patienten mit aktiver Erkrankung zuzulassen. Das ist zwar lange nicht so fortschrittlich wie die Entscheidung der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA, die Siponimod für alle aktiven Formen der MS zugelassen hat (s. auch Artikel „Zulassung von Siponimod in den USA und in Europa – das Votum der Zulassungsbehörden“), geht aber letztlich in die richtige Richtung. Denn grundsätzlich wäre es sinnvoll, für alle anti-entzündlich wirksamen Substanzen eine „Label-Erweiterung“ dahingehend durchzusetzen, dass auch Medikamente, die aktuell nur eine Zulassung für die schubförmige MS besitzen, für aktive MS, unabhängig vom Krankheitsstadium, zugelassen werden. Ein solches Umdenken würde vieles vereinfachen – für Ärzte wie für Patienten.

Wie definiert man nun eine aktive MS? In erste Linie – wie oben schon angedeutet – durch das Auftreten neuer Schübe und neuer MRT-Läsionen. Daher sind regelmäßige MRT-Kontrollen und die Vergleichbarkeit von MRT-Aufnahmen sehr wichtig, denn hiermit kann Krankheitsaktivität gut belegt werden. Ich würde sogar noch weitergehen – auch die Zunahme von Behinderungsprogression, kognitiven Störungen oder einer Fatigue-Symptomatik kann Hinweise auf eine aktive Erkrankung geben. Auch deswegen sind regelmäßige Kontrollen des neurologischen Untersuchungsbefundes, der kognitiven Performance und auch regelmäßige Selbstauskünfte der Patienten zur Fatigue so wichtig. Und natürlich liegen auch große Hoffnungen in neuen technischen Innovationen wie neue MRT-Technologien, Biomarkern und dem OCT (Optische Kohärenz Tomographie).

Meist stellen sich derzeit Patienten mit sekundär chronisch progredienter MS und Behandlungswunsch mit Siponimod vor, die seit Jahren keine MRT-Untersuchungen mehr hatten, bei denen keine klinischen Vorbefunde wie Gehstrecke oder Handfunktion dokumentiert sind, geschweige denn kognitive Tests oder Fatigue-Fragebögen im Verlauf. In solchen Fällen ist es sehr schwierig, eine „aktive“ Erkrankung zu belegen. Nur die Information, dass es „schlechter geht“ reicht nicht aus, denn das ist ja nur das generelle Charakteristikum einer progressiven Erkrankung.

Diese Überlegungen zur Zulassung von Siponimod sind vor allem ein Plädoyer für ein regelmäßiges und umfassendes Monitoring von MS-Patienten während des gesamten Krankheitsverlaufes, denn nur so lassen sich „aktive“ Patienten identifizieren.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

Meine Beiträge

Ein Kommentar zu “Was versteht man unter aktiver Erkrankung …

  1. Gut beschrieben und nachvollziehbar.

    Was mich allerdings verwirrt? Die Unterscheidung in „aktiv“ und „inaktiv“ an der „Schubaktivität“ festzumachen und explizit mit „für sekundär progredient“ zu werben.

    Denn auch eine sekundär progrediente MS verschlechtert sich. Sogar ganz ohne >Schübe<. Insofern gibt es wohl seit 1838 (Entdeckung der MS) bzw. 1868 (Gründung DMSG) keine Fortschritte an dieser Front.

Kommentar schreiben

*