Update Radiologisch isoliertes Syndrom (RIS)

Unter dem radiologisch isolierten Syndrom (RIS) versteht man einen Zufallsbefund in der Magnetresonanztomografie (MRT), bei dem Multiple-Sklerose-(MS-)typische Läsionen gefunden werden, obwohl die MRT nicht unter dem klinischen Verdacht auf eine MS durchgeführt wurde, sondern aus einem völlig anderen Grund, z.B. zur Abklärung von Kopfschmerzen. Und obwohl in einem solchen Fall MS-typische Läsionen gefunden wurden, bietet die Krankengeschichte der Betroffenen keinen Hinweis auf Symptome einer MS. – Hier nun ein Update zum Radiologisch isolierten Syndrom.

Ein abnormer MRT-Befund ist zunächst einmal nicht krankhaft – denn Krankheit ist durch eine Störung der normalen physischen oder psychischen Funktionen definiert, die zu einer negativen Beeinflussung der Leistungsfähigkeit und des Wohlbefindens eines Individuums führen. Daher war ich auch in der Vergangenheit relativ zurückhaltend, Konsequenzen aus einem solchen „Zufallsbefund“ abzuleiten (siehe auch DocBlog vom 08. Februar 2018). Auch die aktuellen Leitlinien zur Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose in der revidierten Fassung vom November 2023 empfehlen bei der Detektion eines RIS keine therapeutische Intervention und schlagen zunächst ein abwartendes Verhalten vor.

MS-Therapie schon nach RIS starten?

Ich bin mir aktuell allerdings nicht sicher, ob dies wirklich weiterhin eine sinnvolle Vorgehensweise ist.

Aber zunächst einmal zu den Fakten: Anhand der Beobachtung einer multizentrischen RIS-Kohorte mit 451 Individuen, deren MRT MS-typische Läsionen zeigte, wissen wir, dass nach 10 Jahren 51 % der untersuchten Personen ein erstes klinisches Ereignis entwickeln, das auf eine demyelinisierende Erkrankung hinweist (Lebrun-Frenay C et al. Radiologically Isolated Syndrome: 10-Year Risk Estimate of a Clinical Event. Ann Neurol. 2020 Aug;88(2):407-417). Als Risikofaktoren für das Auftreten klinischer Symptome wurden

• ein junges Lebensalter (< 37 Jahre),
• der Nachweis von oligoklonalen Banden im Liquor,
• das Vorhandensein infratentorieller und spinale Läsionen im MRT und
• der Nachweis Kontrastmittel-aufnehmender Läsionen im MRT

identifiziert. Insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen mehrerer Risikofaktoren stieg das Risiko für das Auftreten klinischer Symptome im weiteren Verlauf auf fast 90 % (Lebrun-Frénay C et al. Risk Factors and Time to Clinical Symptoms of Multiple Sclerosis Among Patients With Radiologically Isolated Syndrome. JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2128271).

Zusätzlich konnten jetzt bereits zwei klinische Studien zeigen, dass es von Vorteil sein kann, Individuen mit einem RIS immuntherapeutisch zu behandeln. In der TERIS Studie mit 89 RIS-Erkrankten senkte Teriflunomid (z.B. Aubagio®) das Risiko, eine MS zu entwickeln, um 72 % (Lebrun-Frénay C et al. Teriflunomide and Time to Clinical Multiple Sclerosis in Patients With Radiologically Isolated Syndrome: The TERIS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2023 Oct 1;80(10):1080–1088). Und der Einsatz von Dimethylfumarat (z.B. Tecfidera®) über 96 Wochen führte zu einer signifikanten Verringerung neuer und/ oder sich vergrößernder MR-Läsionen im Vergleich zu Placebo. Zudem führte die Behandlung mit Dimethylfumarat im Vergleich zu Placebo zu einer Risikoreduktion von über 80 % bei der Prävention eines ersten klinischen Ereignisses (Okuda DT et al. Dimethyl fumarate delays multiple sclerosis in radiologically isolated syndrome. Ann Neurol. 2023; 93(3):604–614).

RIS = frühe MS?

Vor dem Hintergrund, dass wir derzeit noch keine ausreichend potenten Medikamente zur Behandlung der progredienten MS haben, ist die möglichst frühzeitige antientzündliche Behandlung der MS eine allgemein akzeptierte Maßnahme zur Verhinderung oder zumindest der Verzögerung der progredienten Pathologie. Vielleicht sollten wir daher die Detektion eines RIS eher als Chance für die Betroffenen begreifen, eine möglichst frühzeitige Behandlung einzuleiten. Die meisten Experten haben wenig Zweifel daran, dass es sich beim RIS um eine frühe Manifestation einer MS handelt. Natürlich muss in diesem Kontext auch erwähnt werden, dass für die Behandlung des RIS bisher kein MS-Medikament (trotz der positiven Studien) eine Zulassung besitzt. Daher benötigt es hier sicherlich einen breiten Konsens und eine Unterstützung durch die Anpassung der Leitlinien.

Ich persönlich bin überzeugt, dass die Entwicklung dahin gehen wird, die MS immer früher – also bereits im Prodromalstadium zu identifizieren und zu behandeln, wahrscheinlich mit Hilfe von biochemischen Methoden, die ggf. noch weitaus sensitiver als die MRT sind. Bis dahin sollten wir allerdings aus meiner Sicht schon versuchen, auf die Informationen, die das MRT bietet incl. RIS, adäquat zu reagieren.