….. und was ist mit der sekundär chronisch-progredienten Multiplen Sklerose?

Das ist allerdings eine ziemlich berechtigte Frage. Denn im Gegensatz zu der „relativ“ seltenen primär chronisch progredienten MS (PPMS) sind die meisten MS-Betroffenen mit einem chronisch progredienten Verlauf der Gruppe der sekundär chronisch progredienten MS zuzurechnen. Mit „sekundär chronisch progredienter MS“ (SPMS) bezeichnet man das Stadium, das nach individuell unterschiedlicher Zeit viele Patienten mit schubförmiger MS erreichen, vor allem, wenn die Kontrolle der ZNS-Entzündung über lange Zeit suboptimal verlaufen ist. Es ist die Phase der Erkrankung, in der durchaus noch Schübe vorkommen können (aber wesentlich seltener) und in der eine langsame Verschlechterung der neurologischen Ausfälle im Vordergrund steht. Also eine Entwicklung, die wir bei jedem MS-Patienten, der schubförmig beginnt, verhindern wollen…
Nun haben Sie ja wahrscheinlich mitbekommen, oder es vielleicht auch in diesem Blog gelesen, dass das neue Medikament Ocrelizumab (Ocrevus®) für die primär chronisch progrediente MS zugelassen wurde, weil es bei dieser Gruppe von Patienten eine Wirksamkeit zeigen konnte. Da die Substanz aber nie bei Patienten mit sekundär chronisch progredienter MS (also „schubförmiger MS im Spätstadium“) getestet wurde, besteht für diese Verlaufsform auch keine Zulassung – und damit könnten Ärzte, wenn sie Ocrevus® dennoch bei SPMS verordnen, von den Krankenkassen in Regress genommen werden, weil es strenggenommen eine „off-label“ Verodnung darstellt. Dementsprechend werden Patienten mit SPMS auch keine Empfehlung für diese neue Therapie bekommen.

Bedeutet die unzureichende Studienlage denn auch, dass die Anwendung von Ocrelizumab bei SPMS-Patienten keinen Sinn macht? Das würde ich nicht so sehen. Aus meiner Sicht könnte Ocrelizumab – als stark entzündungshemmende Substanz – bei den SPMS-Patienten, die noch Schübe und noch Aktivitätszeichen im MRT haben, sinnvoll sein. Denn genau das hat ja auch die Studie zur PPMS gezeigt: Insbesondere profitieren die Patienten, die Zeichen einer aktiven Erkrankung haben.

Das lehrt uns zwei Dinge. Zum ersten sollten wir Neurologen sehr sparsam mit dem Begriff SPMS umgehen – vor allem früh in der Erkrankung und so lange noch Krankheitsaktivität im Sinne von Schüben und MR-Aktivität vorhanden ist. Denn durch die Klassifizierung als SPMS schließt man Patienten von Therapieoptionen aus, die ihnen möglicherweise zugute kommen könnten und engt das therapeutische Spektrum ein.

Zum anderen sollten wir wahrscheinlich unsere Klassifikationssysteme ändern – wie ich es im Beitrag zur PPMS schon beschrieben habe. Es wäre zielführender zwischen einer aktiven und einer inaktiven Erkrankung zu unterscheiden und zwar unabhängig von der Krankheitsdauer. Denn bei einer aktiven Erkrankung kann der Einsatz von entzündungshemmenden Medikamenten sich als wirkungsvoll zeigen, während inaktive Verläufe wahrscheinlich andere Strategien benötigen. Doch so lange noch Aktivität vorhanden ist, so lange werden Patienten von antientzündlichen Ansätzen, insbesondere von dem neu zugelassenen B-Zell-depletierendem Ansatz profitieren können.

Vielleicht ist es in diesem Zusammenhang auch eine gute Nachricht, dass es mittlerweile auch Substanzen gibt, die bei SPMS-Patienten getestet wurden und auch bei dieser Gruppe (sogar spät im Verlauf) eine Wirkung zeigen konnten. Die Nachfolgesubstanz von Fingolimod, die Siponimod heißt und besser verträglich als Fingolimod ist, konnte kürzlich in einer großen weltweiten Studie eine Wirkung bei SPMS-Patienten zeigen. Und die Ergebnisse waren übrigens in Ausmaß und Umfang den Ergebnissen von Ocrelizumab bei PPMS sehr ähnlich.