Tysabri – was kommt danach?

Das Problem, das sich nach zwei Jahren Therapie mit Natalizumab (Tysabri®) stellt, hatte ich bereits in einem vorherigen Blogbeitrag beschrieben: Nach zwei Jahren Therapiedauer steigt bei JCV-Antikörper positiven Patienten das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML). Die Information über diesen Risikoanstieg führt verständlicherweise in vielen Fällen zu einer großen Verunsicherung von MS-Patienten, die den Wirkstoff bekommen – aber auch sehr häufig der behandelnden Ärzte, die Tysabri® verabreichen. Öfter ist das Resultat der Wunsch, das Medikament abzusetzen. Es ist aber eine schlechte Wahl, aus Angst vor Nebenwirkungen nach zwei Jahren die Therapie mit Natalizumab ersatzlos zu beenden – was in der Praxis aber immer wieder vorkommt. MS-Patienten, die Tysabri® erhalten, benötigen ein Medikament mit dieser Wirkstärke, um ihre Erkrankung zu kontrollieren. Lässt man das Medikament weg, kann man davon ausgehen, dass die Erkrankung mit aller Heftigkeit zurückkommt.

Aus wissenschaftlichen Studien wissen wir, dass es nach ca. 3 Monaten wieder MRT Aktivität gibt; im Zeitraum von 6 Monaten nach Beendigung der Therapie haben die meisten Tysabri-Abbrecher auch wieder (schwere) klinische Schübe. Es wird immer wieder diskutiert, ob man nach Absetzen von Natalizumab mit einem sogenannten Rebound, also einer überschießenden Wiederkehr der Krankheitsaktivität zu rechnen hat. In der Regel ist es aber eher die Fortsetzung des aktiven Krankheitsverlaufes, was nach Jahren der Stabilität unter dem Medikament häufig sehr dramatisch und heftig wahrgenommen wird.

Was gibt es also für Alternativen, wenn man aus Angst vor einer PML die Medikation beenden will, aber das Risiko für die Wiederkehr der alten Krankheitsaktivität so gering wie möglich halten möchte? Eine häufig gewählte Strategie, die ich auch in erster Linie anbiete, ist die Umstellung auf Gilenya® (Fingolimod). Hierbei ist es wichtig, das Umstellungsintervall nicht zu groß zu wählen. Es ist wahrscheinlich sinnvoll, wenn man bereits 1-2 Monate nach Beendigung von Natalizumab mit Fingolimod anfängt – ansonsten entsteht eine therapeutische Lücke mit der Gefahr, dass die ursprüngliche Krankheitsaktivität zurückkommt. Man muss sich allerdings auch im Klaren darüber sein, dass es häufig nicht gelingt, Tysabri-Patienten erfolgreich mit Gilenya zu behandeln. Wahrscheinlich ist es realistisch davon auszugehen, dass man bei ca. 50% der umgestellten Patienten einen ausreichenden therapeutischen Erfolg erzielt. Das ist zwar nicht schlecht – bedeutet aber natürlich, dass bei den anderen 50% eine therapeutische Alternative benötigt wird.

Man hat sich daher viel von der Zulassung von Lemtrada® (Alemtuzumab) versprochen. Die Realität zeigt allerdings, dass die Umstellung eines JCV-positiven Tysabri-Patienten auf Lemtrada in der Praxis ziemlich kompliziert ist. Aufgrund der Gefahr, dass Tysabri-Abbrecher potentiell bereits an einer PML erkrankt sein könnten, empfehlen die deutschen MS-Experten mit einer Umstellung auf Alemtuzumab sechs Monate zu warten. Ab diesem Zeitpunkt kann man relativ sicher sein, dass keine durch Natalizumab bedingte PML mehr auftritt. Allerdings würde das bedeuten – wie bereits oben beschrieben – dass zu diesem Zeitpunkt wieder mit einer aktiven MS zu rechnen ist – eine Gefahr, die man vom Patienten abwenden möchte. Auf der anderen Seite würde eine Lemtrada-Infusion bei einer sich entwickelnden PML den Tod des Patienten bedeuten. Man ist also zwischen zwei Risiko-Konstellationen gefangen. Das ist der Grund, warum Alemtuzumab wahrscheinlich erst in zweiter Linie als Alternative für Natalizumab herangezogen wird – also wenn Fingolimod als Umstellungsoption versagt hat. Besser ist es, von Anfang an Lemtrada als Alternative zu einer Therapie-Optimierung mit Tysabri zu denken.

Aufgrund des  beschriebenen Dilemmas versuche ich, mit meinen Patienten auch über die letzte Alternative zu sprechen – nämlich Tysabri trotz des gestiegenen PML-Risikos über die zwei Jahre hinaus beizubehalten. Man sollte nämlich auch das Risiko einer aktiven MS nicht ausblenden. Die Wiederkehr der alten Aktivität ist ein größeres und realistischeres Risiko als eine PML unter Tysabri-Medikation. Viele Patienten, die die Wirkung von Tysabri erlebt haben und diesen Zustand erhalten möchten, sind bereit, sich auf diese Nutzen-Risiko Abwägung einzulassen. In diesem Fall sollte der Arzt den Wunsch des Patienten unterstützen und maximal wachsam im Hinblick auf Nebenwirkungen sein. Bei Früherkennung besteht eine gute Chance,  um eine Tysabri-PML gut zu überstehen. In der gegenwärtigen Therapiesituation empfehle ich deshalb Patienten, die mit ihrer Angst umgehen können, auf Tysabri zu bleiben. Natürlich habe ich aber die Hoffnung, dass wir bald Medikamente haben, die die Wirksamkeit von Natalizumab besitzen, aber nicht mit so schwerwiegenden Nebenwirkungen verknüpft sind.