Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Medikamente

Tysabri – was kommt danach?

Das Problem, das sich nach zwei Jahren Therapie mit Natalizumab (Tysabri®) stellt, hatte ich bereits in einem vorherigen Blogbeitrag beschrieben: Nach zwei Jahren Therapiedauer steigt bei JCV-Antikörper positiven Patienten das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML). Die Information über diesen Risikoanstieg führt verständlicherweise in vielen Fällen zu einer großen Verunsicherung von MS-Patienten, die den Wirkstoff bekommen – aber auch sehr häufig der behandelnden Ärzte, die Tysabri® verabreichen. Öfter ist das Resultat der Wunsch, das Medikament abzusetzen. Es ist aber eine schlechte Wahl, aus Angst vor Nebenwirkungen nach zwei Jahren die Therapie mit Natalizumab ersatzlos zu beenden – was in der Praxis aber immer wieder vorkommt. MS-Patienten, die Tysabri® erhalten, benötigen ein Medikament mit dieser Wirkstärke, um ihre Erkrankung zu kontrollieren. Lässt man das Medikament weg, kann man davon ausgehen, dass die Erkrankung mit aller Heftigkeit zurückkommt.

Aus wissenschaftlichen Studien wissen wir, dass es nach ca. 3 Monaten wieder MRT Aktivität gibt; im Zeitraum von 6 Monaten nach Beendigung der Therapie haben die meisten Tysabri-Abbrecher auch wieder (schwere) klinische Schübe. Es wird immer wieder diskutiert, ob man nach Absetzen von Natalizumab mit einem sogenannten Rebound, also einer überschießenden Wiederkehr der Krankheitsaktivität zu rechnen hat. In der Regel ist es aber eher die Fortsetzung des aktiven Krankheitsverlaufes, was nach Jahren der Stabilität unter dem Medikament häufig sehr dramatisch und heftig wahrgenommen wird.

Was gibt es also für Alternativen, wenn man aus Angst vor einer PML die Medikation beenden will, aber das Risiko für die Wiederkehr der alten Krankheitsaktivität so gering wie möglich halten möchte? Eine häufig gewählte Strategie, die ich auch in erster Linie anbiete, ist die Umstellung auf Gilenya® (Fingolimod). Hierbei ist es wichtig, das Umstellungsintervall nicht zu groß zu wählen. Es ist wahrscheinlich sinnvoll, wenn man bereits 1-2 Monate nach Beendigung von Natalizumab mit Fingolimod anfängt – ansonsten entsteht eine therapeutische Lücke mit der Gefahr, dass die ursprüngliche Krankheitsaktivität zurückkommt. Man muss sich allerdings auch im Klaren darüber sein, dass es häufig nicht gelingt, Tysabri-Patienten erfolgreich mit Gilenya zu behandeln. Wahrscheinlich ist es realistisch davon auszugehen, dass man bei ca. 50% der umgestellten Patienten einen ausreichenden therapeutischen Erfolg erzielt. Das ist zwar nicht schlecht – bedeutet aber natürlich, dass bei den anderen 50% eine therapeutische Alternative benötigt wird.

Man hat sich daher viel von der Zulassung von Lemtrada® (Alemtuzumab) versprochen. Die Realität zeigt allerdings, dass die Umstellung eines JCV-positiven Tysabri-Patienten auf Lemtrada in der Praxis ziemlich kompliziert ist. Aufgrund der Gefahr, dass Tysabri-Abbrecher potentiell bereits an einer PML erkrankt sein könnten, empfehlen die deutschen MS-Experten mit einer Umstellung auf Alemtuzumab sechs Monate zu warten. Ab diesem Zeitpunkt kann man relativ sicher sein, dass keine durch Natalizumab bedingte PML mehr auftritt. Allerdings würde das bedeuten – wie bereits oben beschrieben – dass zu diesem Zeitpunkt wieder mit einer aktiven MS zu rechnen ist – eine Gefahr, die man vom Patienten abwenden möchte. Auf der anderen Seite würde eine Lemtrada-Infusion bei einer sich entwickelnden PML den Tod des Patienten bedeuten. Man ist also zwischen zwei Risiko-Konstellationen gefangen. Das ist der Grund, warum Alemtuzumab wahrscheinlich erst in zweiter Linie als Alternative für Natalizumab herangezogen wird – also wenn Fingolimod als Umstellungsoption versagt hat. Besser ist es, von Anfang an Lemtrada als Alternative zu einer Therapie-Optimierung mit Tysabri zu denken.

Aufgrund des  beschriebenen Dilemmas versuche ich, mit meinen Patienten auch über die letzte Alternative zu sprechen – nämlich Tysabri trotz des gestiegenen PML-Risikos über die zwei Jahre hinaus beizubehalten. Man sollte nämlich auch das Risiko einer aktiven MS nicht ausblenden. Die Wiederkehr der alten Aktivität ist ein größeres und realistischeres Risiko als eine PML unter Tysabri-Medikation. Viele Patienten, die die Wirkung von Tysabri erlebt haben und diesen Zustand erhalten möchten, sind bereit, sich auf diese Nutzen-Risiko Abwägung einzulassen. In diesem Fall sollte der Arzt den Wunsch des Patienten unterstützen und maximal wachsam im Hinblick auf Nebenwirkungen sein. Bei Früherkennung besteht eine gute Chance,  um eine Tysabri-PML gut zu überstehen. In der gegenwärtigen Therapiesituation empfehle ich deshalb Patienten, die mit ihrer Angst umgehen können, auf Tysabri zu bleiben. Natürlich habe ich aber die Hoffnung, dass wir bald Medikamente haben, die die Wirksamkeit von Natalizumab besitzen, aber nicht mit so schwerwiegenden Nebenwirkungen verknüpft sind.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

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11 Kommentare zu “Tysabri – was kommt danach?

  1. Hallo H. Mäurer,

    ich habe im Jahr 2013 bei Ihnen in der Klinik das Gylenia (vorher 3 Jahre Tysabri) angesetzt bekommen, da aber meine Blutwerte zu schlecht sind meinte mein Neurologe (Goslar, Heilbronn), ich solle nur noch jeden 2.ten Tag eine Tablette nehmen, jetzt der neue Schub und Dr. Gold, SLK Kliniken, Heilbronn will mich umstellen auf Lemtrada , geht das überhaupt ich habe recht große Bedenken, mir wurde bisher auch nicht gesagt, dass ich das Gylenia absetzten soll. Ich brauche dringend Ihren Rat.

  2. Hallo Prof.Dr.Mäurer,
    ich bin rein zufällig heute auf dieser Seite gelandet. Weis jetzt nicht , ob auch fragen beantwortet werden.
    Ich bin JVC-Antikörper positiv und bekomme Natalizumab seit 3 Jahren.
    Welche Untersuchungen, in welchen Zeitabständen, sollte von meinem Neurologen unternommen werden, um das Risiko einer PML so gering wie möglich zu halten.
    MfG Andreas

    1. Hallo Andreas,

      ich bekomme Tysabri seit nunmehr 8 jahren und bin mittlerweile auch JVC positiv und das auch schon seit mehr als 3 jahren. Die Ärzte in der Uniklinik in der ich meie Infusionen bekomme sind recht panisch und drängen mich auf eine Therapiumstellung, gleizeitig fingen sie aber auch an sämtliche reglmäsigen Tests zuvernachlässigen. Da ich aber nicht gedenke das einfach so hin u ehmen und einfach abzuwarten stelle ich mich jetzt alle 3 monate bei einem externen Neurologen vor und lasse dort die Tests durchführen auch die 3monatigen MRTS lasse ich extern machen sowie die regelmäßigen Blutentnahmen. Geradeals JVC positiver sollte man sehr genau auf sich aufpassen und die Untersuchungen wen nötig auch extern durführen lassen. Die Uniklinik will mich umedingt auf Gilenya umstellen und ichh muss zugeben ich habe eine heidenangst davor, meine hoffnungliegt jetzt auf dem neuen Medikament das so Gott will noch dieses jahr auf den Markt kommt. Alle bisherigen Berichte waren wirklich sehr vielversprechend schau mal unter dem link :
      http://arznei-news.de/ocrelizumab/#comment-629
      Alles in allem ist es eine gewisse Selbstverantwortung die du an den tag legen solltest um für dich eben das risiko so gering wie möglich zu halten.

      Übrigens hilft es auch immer den Ärzten in punkto wissen ( was die eigene erkrankung betrifft ) eine kleinen schritt vorraus zu sein den die Neurologie und auch der bereich MS ist so ein weites feld das kann kein mensch alles wissen.

      MfG MSPIET

  3. Hallo Herr Mäurer,
    genau wie Leonie wäre ich daran interressiert zu erfahren, warum die Medikationen immer so hoch dosiert sein müssen. Ich habe erfahren, daß es gar keine Wirksamkeitsstudien mit weniger Wirkstoff gibt. Ich nehme seit März 2014 Tecfidera, seit Mai 2014 nur die halbe Dosis, da die Blutwerte seit dem nicht in Ordnung sind und sich auch nicht erholt haben. Ich habe aber dennoch das Gefühl, dass dieses Medikament mir hilft. Ich habe keinen Schub mehr gehabt und meine, dass sich auch sonst das Beschwerdebild etwas gebessert hat. Warum also ist es dennoch ein Therapie-Ziel die Höchstdosis zu erreichen?
    Auch ich würde mich über einen Artikel zu diesem Thema freuen.
    MfG Gundi

  4. Sehr geehrter Herr Mäurer,

    vielen Dank für Ihre Aufklärung, in der Sie sehr deutlich über die Engen der eskalativen Therapie mit Tysrabri berichten. In der Praxis wird dieses Medikament leider häufig schon als Basistherapeutikum eingesetzt. Die Aufklärung sollte eingängiger sein, und die Auflistung der Therapieoptionen in den DGN-Leitlinien unmissverständlicher beschrieben werden.

    Ich habe mich schon oft gefagt, was nach Natalizumab kommt, und es gibt genug Fälle, die durch eine Anschlussbehandlung mit Alemtuzumab zb durch Pneumonien fast gestorben wären (die 6-monatige Pause wurde eingehalten!).

    Wäre es Ihnen möglich, in einem Ihrer nächsten Blogtexte auf die Dosierung schwerwiegender immunsuppressiver Medikamente einzugehen? Meine Frage lautet v.a.: Weshalb erscheint es der Schulmedizin für nötig, immer hochdosiert zu arbeiten? Wäre es nicht auch denkbar, dem Immunsystem mit niedrigeren Dosen Anreize zu geben, sich selbst zu regulieren? Könnte man nicht in diese Richtung forschen?

    Vielleicht ist die harte Suppression gar nicht der effiziente Weg, sondern vielmehr die Schaffung eines Gleichgewichtes innerhalb des Immunsystems?

    Alles bisherigen Medikamente arbeiten alle nach dem gleichen Prinzip und entwickeln demzufolge zT irreversible Dysbalancen mit verheerenden Auswirkungen. Für den Betroffenen haben die oben benannten Optionen etwas von ‚Final Experiments‘, zumal bekannt ist, dass sie alle Todesfälle hervorbrachten, auch Gilenya.
    MfG Leonie

  5. Gut geschrieben und eine gute Hilfe für die Leute, die genau diese Entscheidung treffen müssen.
    Ich habe das Risiko einer PML unter Tysabri gewählt. Bekomme Tysabri seit Dezember 2007 und kann mir das Medikament nicht mehr weg denken.

  6. Ich bin JCV positiv und bekomme jetzt im 2. Anlauf wieder Tysabri. Hatte es schon 2 Jahre bekommen und mir ging es sehr gut damit. Eben wegen JCV dann umstieg auf Gylenia und Tecfidera für 2 Jahre, beide Medies brachten keinen Erfolg. Nach schwerem Schub im Dezember 14 und Plasmapherese dann die Entscheidung wieder auf Tysabri umzusteigen und seitdem gehts mir wieder gut. Engmaschige Kontrollen mit MRT (alle 3 Monate „kleines“ MRT und alle 6 Monate mit Kontrastmittel) gehören dazu, aber im Moment nehme ich lieber das Risiko auf mich, auch wenn aktuell im Bekanntenkreis ein PML Fall mit Tysabri da ist.

  7. Herzlichen Dank! Sie sprechen genau die Gedankengänge und Ängste an, die auch ich nach 2 Jahren Tysabri trotz negativem JCV habe. Selbst wenn sich dieser Status ändern sollte, hat mir der Artikel sehr geholfen!

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