Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

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Tysabri – es gibt keine 2-Jahres-Grenze für die Therapie

„Tysabri® kann man doch nur 2 Jahre geben.“ – Diesen Satz höre ich ziemlich oft, und er ist definitiv nicht richtig! Natalizumab kann letztlich lebenslang gegeben werden, oder – vielleicht etwas realitätsnäher formuliert – man kann Tysabri® so lange geben, wie Arzt und Patient von der Wirkung des Medikamentes überzeugt und bereit sind, das Risiko potentieller Nebenwirkungen zu tragen. Aus ärztlich-wissenschaftlicher Sicht heißt das – so lange eine sorgfältige Nutzen-Risiko Abwägung für die Gabe des Medikamentes spricht.

Natalizumab (Tysabri®) dürfte den meisten MS Patienten ein Begriff sein. Es ist der erste monoklonale Antikörper, der 2006 für die Therapie der schubförmigen MS zugelassen wurde. Hinsichtlich seiner Wirksamkeit war dieses Medikament ein Durchbruch. Es zählt zu den wirksamsten Medikamenten, die wir zur Verfügung haben und es gibt – aus meiner eigenen Erfahrung – wenige Patienten, die nicht von dieser Therapie profitieren.

Aber wie es häufig in der Medizin ist – diese sehr gute Wirksamkeit bekommt man nicht umsonst. Die Gabe von Natalizumab, die unmittelbar kaum Nebenwirkungen und Verträglichkeitsprobleme hat, ist mit einem erhöhten Risiko für die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) verbunden – eine Virusinfektion des Gehirns, über die ich schon häufiger in diesem Blog geschrieben habe.

Die PML ist bei allen Immuntherapien ein grundsätzliches, aber sehr seltenes Risiko, das in Einzelfällen auftreten kann. Unter Natalizumab-Therapie muss aber mit einem systematischen Auftreten der PM gerechnet werden, das man – auf die Gesamtheit aller Patienten bezogen – mit ca. 1: 250 – 1:500 beziffern kann. Das bedeutet, dass es sich zwar um eine seltene, aber letztlich schwerwiegende und ernste Nebenwirkung handelt, denn eine PML kann schwere Schäden verursachen.

Daher war es sehr wichtig – und ist es auch nach wie vor – Faktoren zu identifizieren, die mit einem erhöhten Risiko für diese schwerwiegende Nebenwirkung verknüpft sind. Der wichtigste Faktor ist, ob man überhaupt jemals Kontakt mit dem JC Virus (verursacht PML) gehabt hat, denn – um es einfach auszudrücken – wenn man das Virus nicht in sich trägt, kann man auch keine PML bekommen.

Um zu klären, ob man sich irgendwann im Leben mal mit dem JC Virus infiziert hat, bestimmt man die körpereigenen Antikörper gegen das Virus. Wenn man Kontakt hatte, ist der Antikörpertiter positiv; wenn nicht, dann ist man negativ – und bei negativen Patienten ist das Risiko, unter Natalizumab eine PML zu entwickeln, außerordentlich gering.

Es ist – das muss aber gesagt werden – nicht gleich null. Daher muss man unbedingt auch auf negative Patienten aufpassen. Außerdem sollte man regelmäßig kontrollieren, ob der Antikörpertiter negativ bleibt, denn man kann sich ja auch noch unter der Therapie mit Natalizumab mit dem Virus infizieren. Auf jeden Fall kann man aber – um zur Anfangsfrage zurückzukommen – JCV negative Patienten länger als zwei Jahre mit Natalizumab therapieren. Und man sollte das auch so lange tun, wie man eine zufriedenstellende  Wirkung erzielt – und das kann aus eigener Erfahrung viele, viele Jahre der Fall sein.

Bei JCV-Antikörper positiven Patienten ist die Lage anders. Sie haben ein PML Risiko in der oben angegeben Größenordnung. Nun hat man gesehen, dass, wenn man das PML Risiko gegen die Zeit der Therapie aufträgt, das Risiko für eine PML besonders im ersten, aber auch im zweiten Therapiejahr relativ gering ist. Nach dem zweiten Therapiejahr steigt das Risiko aber deutlich an und liegt dann bei ca. 1:200. Wenn man vorher eine klassische Immunsuppressive Therapie hatte (z.B. Mitoxantron oder Azathioprin), kann das Risiko sogar bis auf ca. 1:90 ansteigen.

Aufgrund dieses Risikoanstieges nach zwei Jahren hat sich irgendwie in vielen Köpfen festgesetzt, dass man Natalizumab bei JCV-Antiköper positiven Patienten nach zwei Jahren absetzen „muss“. Aber diese Aussage ist falsch. Richtig ist in diesem Fall eine rationale Nutzen-Risiko Analyse, die man zusammen mit seinem Patienten durchführen sollte. Meistens werden heutzutage Patienten mit Natalizumab behandelt, die einen schweren MS Verlauf hatten und ein starkes Medikament zur Kontrolle der Erkrankung benötigen. Viele dieser Patienten sind bereit, das oben genannte Risiko zu tragen, wenn sie nach einer hohen Aktivität der Erkrankung erlebt haben, wie es ihnen mit dem Medikament geht. Dann sollte auch der behandelnde Arzt diesen Wunsch mittragen. Es gibt aber auch Fälle, in denen der Patient ein solches Risiko scheut – dann ist es richtig, die Therapie zu beenden. Also letztlich wird die Dauer einer Natalizumab-Therapie in hohem Maße durch die Risikowahrnehmung des Patienten und dessen persönliche Nutzen-Risiko Abwägung bestimmt.  Wenn man die Natalizumab-Therapie absetzt, ist es ganz entscheidend, für die Zeit danach eine adäquate Alternative anzubieten. Was hier in Frage kommt, werde ich in einem der nächste Artikel diskutieren.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

Meine Beiträge

16 Kommentare zu “Tysabri – es gibt keine 2-Jahres-Grenze für die Therapie

  1. Guten Abend, vor wenige wochen wurde bei meine Frau eine Pml festgestellt der verursacht wurde deurch das J.C Virus was wiederum deurch das Hiv Virus aktkviert wurde was wiederum zu folge hat das deurch das Hiv Virus Sie HAART theraphie angefangen hat, die Antiretroviralen Medicamente scheinen von tag zu tag auch wenn es nur etwas eine gute wirkung zu machen. Meine frage ist: Wenn eine Patientin deurch das J.C virus betrofen ist und Pml hat die deurch das J.C virus verursacht wurde kann mann das Tysabri nähmen ?
    (natürlich nach absprache mit den Ärzte).

    Gruss

  2. Als meine Tochter 17 war, wurde bei ihr MS diagnostiziert. Das war vor neun Jahren. Das Erscheinungsbild der MS war damals eher gering auffällig. Dennoch haben wir das ganze Diagnoseprogramm durchgezogen. Wie sich herausstellte, hatte sie eine Vielzahl, und ich meine damit deutlich mehr als 30 Läsionen im Kopf. Ich brauche hier nicht zu schildern, wie es mir nach dieser Diagnose als liebender Vater ergangen ist, aber ich bin heute noch dem Arzt dankbar, dass er die Verantwortung dafür übernomen hat, meiner Tochter das Tysabri verschrieben zu haben. Seit dem sie das Medikament bekommt, geht es ihr sehr gut und niemand käme auf den Gedanken, dass sie eine derart schwere Ekrankung hat. Wir waren uns steht´s über die Nebenwirkungen bewusst aber das Ergebnis ist sehr überzeugend. Mir ist völlig klar, dass es sich immer um einen Einzelfall handelt, aber ich lese immer wieder, dass Patienten dieses Medikament aus Angst um die Nebenwirkungen nicht nehmen und mir tut es sehr leid. Natürlich habe ich auch Angst vor einer PML, aber ich baue darauf, das dieses Medikament solange die Krankheit aufhält, bis etwas besseres gefunden wird. Bis dahin heißt es, genieße dein Leben, lebe gesund, treibe viel Sport an der frischen Luft und bleibe Optimist. Vielleicht muss ich morgen einen anderen Kommentar schreiben, aber bis dahin: s.o.

    1. Lieber Vater einer Tochter,
      beim Lesen Ihres Berichts zum Krankheitsbild Ihrer Tochter nach Einnahme von Tysabri, muss ich vor Erleichterung weinen. Auch ich, Mutter eines betroffenen Sohnes, stehe seit heute mit ihm vor dieser Entscheidung. Seine MS wurde im Juli 2015 diagnostiziert. Nun hat er, trotz schneller Therapie-Behandlung mit Copaxone, wieder einen heftigen Schub mit einer großen Anzahl von Entzündungsherden im Kopf. Die Ärzte stellen ihn nun die Medikamente Natalizumab (Tysabri) oder Alemtuzumab (Lemtrada) zur Wahl. Hat man eine Wahl? Ich bin zutiefst getroffen. Er ist doch gerade erst 21 geworden. Ein Denker, ein Redegewandter, ein ganz besonderer Junge! Jetzt auch ein Kämpfer, ein Tröster, ein Besonnener! Ihr Artikel gibt mir ein wenig Mut in der jetzigen sehr schmerzlichen Zeit. Ich danke Ihnen, dass Sie ihn veröffentlicht haben und wünsche Ihnen und besonders Ihrer Tochter einen weiterhin gutes, langes und erfülltes Leben mit einer in sich ruhenden MS.

      1. Hallo, ich bin ebenfalls Mutter eines betroffenen Sohnes (jetzt 21 Jahre). Bei ihm wurde MS im Februar 2014 diagnostiziert (hochaktive MS). Bis Sept. 2014 wurde er mit Interferon (wöchentlich eine Spritze)behandelt. Der Erfolg war gleich null. Er hatte alle 4-5 Wochen einen neuen Schub. Seit Sept. 14 bekommt er alle 4 Wochen Tysabri. Seitdem hatte er keinen einzigen Schub mehr gehabt. Er wird überwacht mit MRT (alle 6 Monate)+Blutuntersuchung auf PML-Virus. Bis jetzt negativ. Wir hoffen, dass es ihm noch viele Jahre gut geht.
        Ich weiß, als Mutter hat man tausend Gedanken wie das weitergehen soll. Keiner weiß es, aber man muss sich trösten, es hätte noch schlimmer kommen können.
        Kopf hoch und positiv denken, wenn auch manchmal schwer fällt.

  3. „Und man sollte das auch so lange tun, wie man eine zufriedenstellende Wirkung erzielt – und das kann aus eigener Erfahrung viele, viele Jahre der Fall sein.“

    Aus eigener Erfahrung? Seit wann nehmen Sie denn Tysabri, Herr Professor?

  4. Ich selbst habe Tysabri 25 Monate genommen und bereue es heute sehr das ganze 12.2012 abgesetzt zu haben.
    Ich hatte in diesen 25 Monaten keinerlei Probleme und auch mein Gesundheitszustand in dieser Zeit war super.

    Abgesetzt habe ich das Medikament aufgrund des positiven JC-Virus und meiner Familie.

    Folgemedikation ist bis dato Gilenya womit ich aber leider überhaupt nicht zufrieden bin.

    1. Schönen guten Tag.
      Ich bin sehr gespannt auf Tysabri. Bei mir war es zuerst das Gilenya was jetzt durch Tysabri ersetzt wird.
      Allerdings war ich von Gilenya sehr überzeugt und bedauere es dass ich das Medikament absetzen musste da meine Lymphozyten zu niedrig geworden sind…also dass das Medikament seine Aufgabe zu gut bewältigt hatte.
      Aber von den vielen positiven Erfahrungsberichten bin ich guter Dinge :-)

  5. Auch mich beschäftigt dieses Thema. Ich bin auf den Artikel mit den Optionen nach Tysabri gespannt. Würden Sie auch den „Rebound-Effekt“ darin ansprechen und wie man diesen am Besten verhindern kann!? Danke!!

  6. Das gefällt mir richtig gut:
    „Also letztlich wird die Dauer einer Natalizumab-Therapie in hohem Maße durch die Risikowahrnehmung des Patienten und dessen persönliche Nutzen-Risiko Abwägung bestimmt.“
    Der Kunde ist König. :-)

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