Wir unterscheiden grob gesagt zwei unterschiedliche Klassen von MS Medikamenten. Zum einen die sog. Basistherapien, die bei milder/moderater MS gegeben werden können und zum anderen die hocheffektiven Therapien, die bei aktiver MS zum Einsatz kommen sollten. Zu den Basistherapien gehören die Inferferon-Präparate und Glatitrameracetat (z.B. Copaxone), aber auch die neueren oralen Substanzen Teriflunomid und Dimethylfumarat/Diroximelfumarat. Diese Basistherapien werden häufig zu Beginn der Erkrankung verschrieben, weil
- häufig eine frühe MS einer milden MS gleichgesetzt wird,
- das Konzept der Esklalationstherapie dem Therapiealgorithmus der DGN-Leitlinien zugrunde liegt
- und manche Behandler die Sicherheit der Basistherapien in den Vordergrund stellen.
Eine Basistherapie gewährleistet aber nicht immer eine vollständige Kontrolle der Erkrankung. Es kann zum Auftreten von klinischer und/oder MRT-Aktivität kommen, die eine Anpassung der Therapie notwendig macht. Diese Anpassung kann entweder durch einen vertikalen Therapiewechsel vorgenommen werden, also durch den Wechsel auf eine hochwirksame Therapie. Oder der Therapiewechsel erfolgt horizontal, also innerhalb der Gruppe der gleichen Wirkstärke, aber durch Auswahl eines anderen Therapiekonzeptes. Für die Entscheidung zwischen den beiden Optionen wünschen sich viele Kollegen evidenzbasierte Entscheidungshilfen, die durchaus in der Literatur existieren. Zu nennen wäre z.B. eine Auswertung des österreichischen MS Registers, die 2023 im Journal of Neurology publiziert wurde (Guger et al. J Neurol 2023 Jun;270(6):3103-3111).
MS-Register-Daten zu Therapiewechsel
Innerhalb des Registers wurden 669 Patienten identifiziert, die von Interferon-Präparaten/Glatitrameracetat horziontal auf Dimehylfumarat (n=223) oder Terfilunomid (n=446) gewechselt haben und 800 Patienten, die (vertikal) auf eine hochwirksame Therapie gewechselt haben, vorwiegend auf Fingolimod (n=523) oder Natalizumab (n=205). Die sog. „vertikal switchers“ waren jünger, hatten eine kürzere Erkrankungsdauer, einen höheren EDSS und mehr MRT-Aktivität. Nach statistischer Angleichung beider Gruppen betrug die jährliche Schubrate im Beobachtungszeitraum bei den horizontalen Wechslern 0,39 gegenüber 0,19 bei der Gruppe, die vertikal auf hochwirksame Therapien gewechselt haben. Die kumulative Wahrscheinlichkeit einen Schub zu erleiden, war bei der Gruppe mit dem horizontalen Wechsel signifikant höher, ebenso wie die Wahrscheinlichkeit, die Therapie im Verlauf abzubrechen. Hinsichtlich der bestätigten Behinderungsprogression zeigten die Gruppen keinen Unterschied. Interessanterweise fand sich für die Gruppe der „vertical switchers“ aber ein Trend im Hinblick auf die bestätigte Verbesserung der Behinderung.
Vorteil für vertikalen Wechsel
Die Studie ist insofern interessant, als dass sie einen Vorteil für den vertikalen Wechsel von MS- Präparaten belegt. In die klinische Praxis übersetzt bedeutet dies, dass, wenn ein Präparatewechsel notwendig sein sollte, eher ein effizienteres Medikament gewählt werden sollte, als einen Wechsel auf ein Präparat innerhalb der gleichen Effizienzklasse durchzuführen.
