Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Schubförmig oder chronisch progredient – weitere Informationen

Ich habe mich gefreut, welches Interesse mein letzter Beitrag über die Verlaufsformen der MS hervorgerufen hat – der Artikel wurde ziemlich häufig geteilt und so viele Kommentare kurz nach der Online-Stellung gab es schon länger nicht mehr. Die Kommentare waren teilweise auch sehr emotional, woran man merkt, dass das Thema viele Betroffene bewegt.Emotionen sind verständlich, vernünftige Information, v.a. für diejenigen, die in meinem Blog Orientierung suchen, bringen weiter. Daher möchte ich das Thema etwas genauer ausführen und meine Aussagen unterfüttern. DocBlog soll keine wissenschaftliche Abhandlung sein, daher verzichte ich in der Regel in meinen Beiträgen auf eine (bei wissenschaftlichen Artikeln sonst übliche) Referenzierung meiner Aussagen – mir geht es ja v.a. darum, meine Herangehensweisen in kurzer, leicht verständlicher Form darzustellen. In diesem Fall mache ich gerne eine Ausnahme.

Woher wissen wir wie eine unbehandelte MS verläuft?
Wir beziehen uns hier in der Regel auf eine Kohorte, die im Jahr 1989 in der renommierten britischen Zeitschrift Brain publiziert wurde (Weinshenker BG, Bass B, Rice GP, Noseworthy J, Carriere W, Baskerville J, Ebers GC. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. I. Clinical course and disability. Brain. 1989 Feb;112 ( Pt 1):133-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2917275). Die Autoren haben den klinischen Verlauf von mehr als 1.000 unbehandelten Patienten sehr differenziert untersucht und konnten zeigen, dass nach einem Beobachtungszeitraum von 6- 10 Jahren ca. 30 – 40% der initial schubförmigen Patienten in einen sekundär chronisch progredienten Verlauf übergegangen sind. Im Median haben die Patienten dieser Kohorte nach 15 Jahren einen EDSS 6 erreicht (Notwendigkeit einer einseitigen Gehilfe). Die Autoren konnten zudem bei der Analyse der Kohorte zeigen, dass die Schubrate in den ersten zwei Jahren nach Diagnosestellung signifikant mit der Wahrscheinlichkeit korreliert, einen EDSS von 6 zu erreichen. Diese wichtigen Erhebungen zum natürlichen Verlauf der MS wurden von der kanadischen MS Gesellschaft finanziert.

Auf dieser und anderen Studien zum natürlichen Verlauf der MS basieren unsere grundsätzlichen Annahmen zum Verlauf einer unbehandelten MS:
1) über 80% der MS Patienten zeigen einen schubförmigen Beginn
2) über 50% der Patienten entwickeln nach 10 Jahren einen sekundär progredienten Verlauf
3) ca. 45% werden innerhalb von 10 Jahren frühzeitig berentet
4)  bis zu 65% der Patienten entwickeln kognitive Einschränkungen

Auch wenn immer mal wieder von einzelnen Patienten berichtet wird, die MS sei nicht „so schlimm“ verlaufen, so muss angesichts der relativ guten Datenlage bei der Gesamtheit der Patienten davon ausgegangen werden, dass eine unbehandelte MS langfristig zu Problemen führt.

Bringt eine immunmodulatorische Behandlung einen Vorteil?
Dazu gibt es aussagekräftige Studien. Da man zur Beantwortung der Frage lange Beobachtungszeiträume benötigt, gibt es die meisten Erhebungen zur Langzeitwirkung von Interferon-Präparaten und Copaxone, die eine moderate Wirkstärke (im Vergleich zu neueren Therapien) besitzen.

So hat im Jahr 2007 eine italienische Autorengruppe eine Arbeit zur Langzeitwirkung von Interferon-beta bei schubförmigen MS-Patienten in Annals of Neurology, einer renommierten US-amerikanischen Zeitung publiziert (Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):300-6. Trojano M, Pellegrini F, Fuiani A, Paolicelli D, Zipoli V, Zimatore GB, Di Monte E, Portaccio E, Lepore V, Livrea P, Amato MP. New natural history of interferon-beta-treated relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):300-6.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17444502 – der gesamte Artikel ist auch frei abrufbar).

Die Analyse einer Kohorte von 1.504 schubförmigen MS-Patienten (1.103 IFN-beta-behandelt und 401 unbehandelt) über einen Zeitraum von 7 Jahren zeigt bei den behandelten Patienten eine statistisch hochsignifikante Reduktion des Übergangs in eine sekundär chronisch progrediente MS und außerdem eine hochsignifikante Verzögerung des Erreichens von EDSS 4 und 6  bei behandelten Patienten gegenüber unbehandelten Patienten. Die Studie wurde vom italienischen Gesundheitsministerium finanziert und unabhängig von der Pharmaindustrie durchgeführt.

Bringt die frühe immunmodulatorische Behandlung einen Vorteil?
Ebenfalls vom italienischen Gesundheitsministerium finanziert wurde eine Studie mit über 2.700 schubförmigen MS-Patienten in 15 MS Zentren zur Frage der Wirkung einer frühen gegenüber einer späten Therapie mit Interferon-beta (Trojano et al. Real-life impact of early interferon beta therapy in relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol. 2009 Oct;66(4):513-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19847899).  Die frühe Therapie führte im Gegensatz zur später gegebenen Therapie zu einer signifikanten Verhinderung von Krankheitsprogression und Verzögerung des Erreichens von EDSS 4 und EDSS 6 – der Beobachtungszeitraum war ebenfalls 7 Jahre.

Darüber hinaus gibt es eine Fülle von Publikationen zum Langzeitverlauf der Studienkohorten aus den Zulassungsstudien aller MS Medikamente – teilweise existieren hier Daten mit Nachbeobachtungszeiten von über 20 Jahren. Übereinstimmend zeigen alle Studien, dass der o.g. natürliche Verlauf der MS erheblich moduliert wird –  es wird ein geringerer Übergang in eine SPMS und geringere Behinderung gesehen als vom natürlichen Verlauf zu erwarten wäre – dabei korreliert die Expositionszeit der Medikamente mit der Wirkung (also je länger, desto besser).

Die Registerstudien zu moderneren und hochwirksamen Medikamenten zeigen im Mittel sogar eine deutlich höhere Verbesserung der EDSS-Werte im Langzeitverlauf und eine fehlende EDSS-Progression. Allerdings basieren diese Daten erst auf einem Beobachtungszeitrum von 4 Jahren. (Wiendl et al. Epoch Analysis of On-Treatment Disability Progression Events over Time in the Tysabri Observational Program (TOP). PLoS One. 2016 Jan 15;11(1):e0144834. – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26771747 – Artikel frei erhältlich)

Man kann also durchaus sagen, dass die Datenlage mittlerweile eindeutig für eine frühe und konsequente/wirksame Therapie spricht – auch mit Blick auf den langfristigen Verlauf der Erkrankung.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

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15 Kommentare zu “Schubförmig oder chronisch progredient – weitere Informationen

  1. Man kann doch eine Studie aus dem Jahr 1989 nicht mit Studien aus den Jahren 2007 bzw. 2009 vergleichen!
    Ein kleiner Exkurs in die Historie der MS: vor der (flächendeckenden) Einführung der MRT`s in Deutschland im Laufe der neunziger Jahre, war es äußerst schwierig eine MS zu diagnostizieren. Zumeist erhielten die Betroffenen die Diagnose erst, wenn die Erkrankung bereits manifeste, bleibende Behinderungen hervorgerufen hatte. Zu diesem Zeitpunkt waren die Betroffenen in der Regel bereits 10 bis 15 Jahre erkrankt.
    Seit einigen Jahren – „dank“ flächendeckender Ausbreitung der MRT-Geräte -, bekommen die Patienten die Diagnose zumeist im frühsten Frühstadium der Erkrankung, bei minimalen Symptomen (z. B. kribbeln in der Hand oder Schwächegefühl im Bein). Also im Schnitt 10 bis 15 Jahre früher als noch vor 25 oder 30 Jahren.
    Insofern erscheint es so, als erreichten Sie erst später das chronische MS Stadium, blieben länger „fit“ und würden erst später berentet.
    Das hat aber weniger (gar nichts?) mit der Medikamentation zu tun, als mit dem deutlich früheren Zeitpunkt der Diagnose.
    Nur, weil die heutigen Betroffenen noch einige Jahre nach der Diagnose fit und munter sind, hat die Erkrankung nichts von ihrer Grausamkeit verloren. MS ist nun mal (in aller Regel) keine schnelle Erkrankung! Das war sie auch früher schon nicht.
    Für eine Entwarnung oder auch nur eine Beschwichtigung ist es noch viel, viel zu früh!

    1. Diese Studie spricht ein klare Sprache:
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22797642

      „Es konnte keine langfristige Wirkung auf die Behinderungsprogression durch die Behandlung mit Interferon beta nachgewiesen werden“
      „CONCLUSION:
      Among patients with relapsing-remitting MS, administration of interferon beta was not associated with a reduction in progression of disability.“

      Die Langzeitstudien der Hersteller haben häufig nur deswegen so „tolle“ Egebisse, weil auf die Dauer die vielen Patienten aussteigen, bei denen die Therapie überhaupt keine Wirkung hatte – und nur noch die „Guten“ übrig bleiben, von denen auch ohne Therapie viele einen guten Verlauf gehabt hätten.

  2. http://www.dmsg.de/multiple-skleros…kategorie=forschung&anr=3681
    Auszug des längeren Art.:
    „Im klinischen Alltag stellen wir fest, dass Medikamente, die TNF-Alpha antagonisieren, nur bei der Multiplen Sklerose, aber nicht bei anderen Autoimmunerkrankungen zu einer Verschlechterung des Krankheitsverlaufes führen“, berichtet Professor Gold.
    Gibt es ein Immunsuppressivum, das den TNF alpha nicht antagonisiert?

    Die Antagonisierung des TNF alpha ist eine Suppression des Immunsystems, oder verstehe ich das nicht richtig?

    Ich wünsche mir Aufklärung! Denn das viel umworbene Tecfidera zum Beispiel hat genau diesen Wirkmechanismus. Jedenfalls wurde explizit mit genau diesem Aspekt geworben und es als hoch wirksam und verlässlich postuliert – trotz der PML-Fälle. In meinem Fall kam meine Krankheit sowohl mit Kortison als auch mit Tecfidera erst richtig in Fahrt. Hätte ich dieses Zeug nur nie genommen!!!

    Wem oder was sollen wir Betroffene nun glauben?
    fragt sich Leonie

    1. Hallo Leonie,

      leider funktioniert dein Link nicht „mehr“… „Seite nicht gefunden“…..

      Hätte mich auch gerne dazu belesen.
      Weißt du von wann der Artikel ungefähr war???
      Danke

  3. Hallo,

    diese neueren Publikationen kommen zu ganz anderen Ergebnissen – die der kanadischen Forschergruppe um Helen Tremlett (es geht explicit um Betainterferon)…

    http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/50948/Multiple-Sklerose-Zwefel-am-langfristigen-Nutzen-der-Interferontherapie

    …und die BMJ-Analyse zum Erfolg des Patient-Access-Scheme des britischen National Health Service (NHS)…

    http://www.bmj.com/content/340/bmj.c1672.full

    …letztere hier in deutscher Übersetzung…

    http://www.myelounge.de/?p=244#comments .

    Die von Ihnen mit angeführte ‚Fülle von Publikationen zum Langzeitverlauf der Studienkohorten aus den Zulassungsstudien aller MS Medikamente‘ dürften statistisch nicht aussagekräftig sein:
    Wenn den Zulassungsstudien der Makel anhaftet, dass Therapieabbrecher während der Studie herausgerechnet werden, dürften solche auch bei Nachbeobachtung zwanzig Jahre später nicht mehr/wieder enthalten sein.

    Natürlich wär’s möglich, dass ich mich irre. Bitte sagen Sie’s mir.

    MfG
    jerry

  4. Herr Prof. Dr. med. Mäurer,
    danke für den Beitrag und ich muss sagen, mir helfen Ihre „normalen“ Ausführungen viel mehr wie die wissenschaftliche Aufbereitung! Machen Sie bitte einfach so weiter wie bisher! Danke! :-)

  5. Sehr geehrter Herr Prof. Dr. med. Mäurer! Danke für die Ausführungen. Es hätte mich sehr interessiert, wie die Signifikanz genau aussieht. Und vor allem, warum das UKE Hamburg diese Signifikanz in ihrer unabhängigen Studie nicht feststellen konnte.

    1. Seltsam, ein Artikel aus dem Ärzteblatt von 2012 kommt zum gegenteiligen Ergebnis.
      Dort heißt es im Hinblick auf die erwähnte kanadische Studie: „Zweifel am langfristigen Nutzen der Interferontherapie“
      http://www.ms-ufos.org/index.php/zum-forum

      Macht Ihnen der auch in vielen Kommentaren hier zu beobachtende Vertrauensverlust eigentlich nicht zu schaffen, Herr Dr. Mäurer? Wenn ja, haben Sie eine Idee, woran das liegen könnte?

      1. Entschuldigung, der Link führt leider nicht zum erwähnten Artikel. Der lautet auszugsweise so:
        Mittwoch, 18. Juli 2012

        Vancouver – Die Behandlung mit Beta-Interferonen hat bei den Multiple-Sklerose-Patienten in Kanada nicht zu der erhofften Verlangsamung der Krankheitsprogression geführt. Zu diesem Ergebnis gelangt eine retrospektive Untersuchung im US-amerika­nischen Ärzteblatt (JAMA 2012; 308: 247-256), die als hochwertig, aber nicht frei von methodischen Schwächen eingestuft wird.
        …..

  6. Das problem bei mir ist das ich den 7jahren nur ein richtigen Schub bekommen habe das ich auf der rechten Seite für 3std gelähmt war bei Mir ist dass Problem das meine rechte Seite immer schwächer wierd ich merk das daran das meine Muskelatur trotz Sport immer weiter zurück geht und mein Laufen sclimmer wierd mein Neurologe sagt mir ja nicht welche Form der MS ich habe ich gehe mal schwer davon aus das ich die chronisch progredient MS habe weil ich so keine Schübe bekomme ist das richtig und wierd das mit meiner rechten Seite schlimmer?

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