Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Schaubild PPMS

Primär chronisch progrediente multiple Sklerose

Die Krankheitsverläufe der Multiplen Sklerose unterteilen wir traditionell in die schubförmige, sekundär chronisch progrediente und primär chronisch progrediente Multiple Sklerose. Als sekundär chronisch progredient bezeichnet man einen Krankheitsverlauf, der initial schubförmig begonnen hat, dann aber nach einigen Jahren durch eine Progression der Behinderung auch unabhängig von Schüben gekennzeichnet ist. Hingegen beschreibt die primär chronisch progrediente Multiple Sklerose (PPMS) einen von Anfang an progredienten Verlauf ohne Schübe.

Legt man die wissenschaftlichen Kriterien der PPMS zugrunde, so findet sich diese besondere Verlaufsform der Multiplen Sklerose allenfalls bei 10 % der MS- Betroffenen. Bei vielen Patienten, die sich aktuell mit einem progredienten Verlauf präsentieren, wird man nämlich bei genauer Anamnese feststellen, dass in der Vergangenheit (zu Beginn der Erkrankung) doch Schübe aufgetreten sind. Die Patientengruppe mit „echter“ primär progressiver Multipler Sklerose (PPMS) unterscheidet sich zudem noch durch andere Merkmale: Die Erkrankung beginnt meistens später im Leben zwischen der 5. und 6. Dekade, im Gegensatz zur schubförmigen MS ist das Verhältnis von Männern und Frauen mit PPMS gleich und der mit 83% am häufigsten angetroffene klinische Präsentationstyp ist die spastische Paraparese.

Man könnte jetzt spekulieren, dass es sich bei der PPMS um eine andere Erkrankung handelt, die man von der „echten“ MS differenzieren muss. Interessanterweise gibt es aber keine genetischen Unterschiede von Patienten mit schubförmiger MS und PPMS, ja es gibt sogar Familien mit eineiigen Zwillingen, in denen der eine Zwilling an einer primär progredienten und der andere Zwilling an einer schubförmigen MS erkrankt ist. Auch die Morphologie von MRT-Läsionen und die feingewebliche Analyse von Läsionen von Patienten mit schubförmiger MS und PPMS unterscheiden sich nicht. Ich denke daher, dass die primär chronisch progrediente Multiple Sklerose (PPMS) keine andere Erkrankung ist, sondern ein Teil des Krankheitsspektrums der Multiplen Sklerose darstellt.

Warum gehe ich so ausführlich auf die PPMS ein? Das hat damit zu tun, dass der Wirkstoff Ocrelizumab (Ocrevus) als erster (entzündungshemmender) Wirkstoff eine Modulation des Krankheitsverlaufes der PPMS zeigen konnte. Da die Ergebnisse somit nur in der speziellen Gruppe der primär chronisch progredienten Patienten generiert wurden (nicht der sekundär progredienten), gilt die Zulassung des Wirkstoffes (erst einmal) nur für diese relativ ausgewählte Gruppe von Patienten mit chronisch progredientem Verlauf. (Der Vollständigkeit halber: Ocrelizumab ist ebenfalls für die hochaktive schubförmige Verlaufsform der MS zugelassen).

Wenn man sich die Studiendaten genauer ansieht, kann man zudem sehr gut daran ablesen, dass in der Studie vor allem eine Gruppe von PPMS-Patienten von Ocrelizumab profitiert hat – nämlich die Patienten, die noch nicht lange erkrankt waren, einen relativ niedrigen Behinderungsgrad hatten und vorzugsweise auch noch Aktivitätszeichen in den MRT-Kontrollen zeigten. Dementsprechend hat die Europäische Zulassungsbehörde auch die Zulassung von Ocrelizumab für die PPMS formuliert (die für die Kostenerstattung der Medikamentes maßgeblich ist): Die Behandlung ist bei erwachsenen Patienten mit früher chronisch Multipler Sklerose, charakterisiert anhand der Krankheitsdauer und dem Grad der Behinderungen sowie Bildgebungsmerkmalen, die typisch für eine Entzündungsaktivität sind, indiziert. Übersetzt bedeutet dies: Wenn Ocrelizumab eingesetzt wird, sollte man es früh im Verlauf einer PPMS tun, bei Patienten, bei denen der Grad der Behinderung noch niedrig ist, also die Gehfähigkeit erhalten ist, und vorzugsweise auch aktive Herde im MRT zu sehen sind.
Diese Zulassung ist also relativ begrenzt und sie deckt nur einen Teil der Patienten mit einer chronisch progredienten MS ab. Dies wird meiner Meinung nach Patienten, die ggf. von dem neuen Wirkstoff profitieren würden, nicht gerecht.

Aus diesem Grund plädiere ich auch für eine Abkehr von dem „alten“ Klassifikationsschema. Wenn wir davon ausgehen, dass die primär chronisch progrediente Multiple Sklerose ein Teil des Spektrums der Erkrankung MS ist und wir in den meisten Studien sehen, dass insbesondere Patienten mit Krankheitsaktivität von antientzündlichen Therapien profitieren, dann wäre es wahrscheinlich wesentlich sinnvoller, nicht mehr zwischen schubförmiger, sekundär progredienter und primär progredienter MS zu differenzieren, sondern in Zukunft von aktiver und nicht aktiver MS – und zwar unabhängig von Krankheitsverlauf und von der Krankheitsdauer – zu sprechen. Ein solcher Vorschlag wurde bereits im Jahr 2013 von einer internationalen Arbeitsgruppe unter der Leitung von Fred Lublin gemacht (Lublin et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology. 2014 Jul 15;83(3):278-86) und würde uns bei der MS wesentlich mehr therapeutische Freiräume geben, als die alte Subklassenbezeichnung, die für viele MS-Betroffene (und Ärzte) verwirrend und schwer nachvollziehbar ist.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

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2 Kommentare zu “Primär chronisch progrediente multiple Sklerose

  1. Bei mir wurde 2010 in der mhh die ppms festgestellt,ich warte schon auf die erste Infusion,hatte am Anfang pulstherapie mit Cortison bekommen,konnte ich nicht vertragen und musste abbrechen,MfG – Dieter Ulschmid geb12.11.42

  2. Sehr geehrter Herr Dr.Mäurer,
    Sie treffen mit Ihrem Beitrag m.E. ins Schwarze. Ich wurde lange Zeit als „late onset spinozerebellärer Ataxie-Patient“ ungeklärter Ätiopathogenese diagnostiziert und betrachtet bis MRT-Untersuchungen von Schädel und Myelon ausgedehnte Signalanhebungen, aber keine Hinweise auf ein pathologisches KM-Enhancement aufwiesen, so dass nun auf eine „ausgebrannte ED“ getippt wurde. Seitdem wurde eine seit lange bestehende, jetzt chronisch progrediente MS festgestellt und diese Diagnose von allen Nachuntersuchern fortgeführt. Wie Sie richtig schreiben ist meine heute primär progredient erscheinende MS die Folge einer zunächst milde schubförmig verlaufenden (und damit eher unauffälligen) MS. Der Verdacht auf hereditäre cerebelläre Ataxie wurde auch durch ein ähnliches Krankheitsbild bei meinem dement verstorbenen Vater nahegelegt. Heute, 9 Jahre nach der Erstdiagnose bin ich mit 74 Jahren stark gehbehindert Und schreibe diese Zeilen nur sehr mühsam, Schreiben von Hand ist mir nicht mehr möglich.
    Mit freundlichem Gruß und Dank für Ihren Beitrag Rainer Kolb

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