Natalizumab (Tysabri®) hemmt die Einwanderung (Transmigration) von Entzündungszellen ins zentrale Nervensystem und war der erste monoklonale Antikörper, der zur Behandlung der schubförmigen multiplen Sklerose zugelassen wurde. Das ist nun schon mehr als 15 Jahre her und man kann zu Recht behaupten, dass Natalizumab ein echter „Gamechanger“ für die Behandlung der schubförmigen MS war. Ein hoher Prozentsatz der Patienten ließ sich durch die Gabe sowohl klinisch als auch MR-tomographisch stabilisieren, auch und besonders Patienten mit aggressiveren Verläufen
Schwerwiegende Nebenwirkung PML
Angesichts seiner hohen Wirksamkeit war Natalizumab zudem sehr gut verträglich. Kopfschmerzen, Müdigkeit, Gelenkschmerzen und Übelkeit können im Rahmen der Infusion vorkommen, sind aber nur vorrübergehend und treten auch nicht bei jedem auf. Selten kann es (wie auch bei anderen Infusionen von Eiweißen) zu allergischen Reaktion kommen. Diese allergischen Reaktionen beobachtet man am häufigsten bei der zweiten/dritten Gabe – weswegen die ersten Infusionszyklen auch immer in Bereichen mit einer Notfallversorgung durchgeführt werden sollten. Kommt es zu einer allergischen Reaktion bzw. werden die Infusionen generell schlecht vertragen, so sollte immer daran gedacht werden zu kontrollieren, ob ein Patient Antikörper gegen Natalizumab gebildet hat. Dies sog. Anti-Drug Antikörper (ADA) sind insofern ein Problem, als dass sie die Wirkung der Substanz neutralisieren. In einem solchen Fall macht dann die Fortsetzung der Therapie keinen Sinn mehr.
Mehr Erkenntnisse zu Nebenwirkungen waren tatsächlich aus den Zulassungsstudien nicht zu vermelden. Daher war es umso enttäuschender, als sich herausstellte, dass dieses wirksame und letztlich gut verträgliche Medikament bei längerer Anwendung mit einer sehr schwerwiegenden Nebenwirkung einhergehen kann. Natalizumab ist nämlich mit einem erhöhten Risiko einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML) verbunden, einer seltenen und potenziell tödlichen Gehirninfektion, die durch das JC-Virus verursacht wird. Das JC-Virus ist ubiquitär vorhanden und normalerweise harmlos, das Infektionsrisiko steigt proportional zum Lebensalter (also je älter man wird, desto wahrscheinlicher ist man positiv für das JC-Virus).
JC-Virus und Therapiedauer im Blick behalten
Man weiß mittlerweile, dass das PML-Risiko v.a. bei MS-Betroffenen erhöht ist, die positiv auf das JC-Virus getestet und länger als zwei Jahre mit Natalizumab behandelt wurden. Bei JCV-positiven Patienten mit einem JCV-Antikörper-Index von > 1.5 (zur speziellen Bedeutung des JC Antikörper Index DocBlog: Natalizumab – was bedeutet der JCV-Antikörper-Index), die länger als 2 Jahre mit Natalizumab behandelt wurden, beträgt es etwa 1 zu 90, während das Risiko bei JCV-positiven Patienten, die weniger als 2 Jahre behandelt wurden, etwa 1:1000 beträgt. Um das PML-Risiko bei JCV positiven Patienten zu minimieren, wird eine Gabe mit verlängerten Intervallen (Extended Interval Dosing, EID) als alternative Dosierungsstrategie empfohlen. EID beinhaltet die Verlängerung des Intervalls zwischen den Natalizumab-Infusionen von alle 4 Wochen auf alle 5 oder 6 Wochen. Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz das PML-Risiko verringern kann, ohne die Wirksamkeit von Natalizumab zu beinträchtigen. Bei JCV-negativen MS Betroffenen ist das PML-Risiko hingegen sehr gering, aber nicht gleich null.
Das PML-Risiko hat dazu geführt, dass JCV positiven MS Betroffenen in der heutigen Zeit kaum noch Natalizumab verordnet wird, obwohl es nach wie vor ein sehr effizientes und vor allem schnell wirksames Medikament ist. Bei JCV negativen MS Betroffenen hingegen kann man Natalizumab sicher einsetzen, allerdings besteht hier das Problem der Serokonversion – also das negative Personen irgendwann positiv getestet werden können – und auch dann muss man sich etwas zur Risikominimierung einfallen lassen.
Eine Hoffnung für ein Revival von Natalizumab wäre, dass man genau herausfindet, wer ein Risiko für eine PML hat und warum – und dann nur bei diesen Individuen auf eine Therapie verzichtet. Eine andere Möglichkeit wäre die Etablierung einer Impfung gegen das JC Virus. Viel wahrscheinlicher ist es allerdings, dass neue ähnlich wirksame Konzepte zugelassen werden – wie es ja derzeit schon der Fall ist – und Natalizumab daher nicht mehr so dringend gebraucht wird wie noch vor einigen Jahren.
Ich bekomme Natalizumab seit August 2015 – ich bin jetzt in den 30ern und war 2021/22 zweimal minimal JC positiv. Ich fühle mich zunehmend unsicherer, aber der Antikörper Test ist seit 2022 wieder negativ. Allerdings muss man man ja sagen, dass einmal positiv ja immer positiv bedeutet oder? Ferner möchte mein Arzt unbedingt bei Natalizumab als Therapie bleiben. Ich hingegen überlege ob ich, Ocrelizumab oder Oftazumab nehmen soll. Die Angst vor einer Carry-Over PML ist aber sehr präsent.
Was würden Sie raten? (MRT zeigt keine neuen Läsionen/ großes Blutbild auch in Ordnung)
LG,
Mona
Guten Abend,
gibt es hierzu eine Antwort an Henry, die würde mich auch interessieren.
Von 1:90 habe ich bisher noch nichts gelesen und auch die Neurologen haben mir zu Beginn der Therapie andere Zahlen aufgezeigt.
Haben Sie hierfür eine Quelle?
Gerade wenn man sich nach bspw. 2 oder 3 Jahren mit dem Virus infiziert ist der Wert doch gerade am Anfang höher als 1,5 oder wie verhält es sich dann?
LG Felix
Das Risiko beträgt 1 zu 90? Nur bei einem Wert über 1.5? Ich bin nach 2 Jahren positiv getestet worden und nun im EID (mind. 5, meist 6 Wochen) und einem Wert bei unter 0.5 der alle 6 Monate kontrolliert wird. Ich bin seit ca. 2019 in Tysabri-Behandlung.
Wie ist das Risiko hier? 1:90 ist für mich gerade völlig neu. Ich dachte, bei EID, ist das Risiko so weit minimiert, dass man sich da keine Gedanken machen muss – auch, wenn ich sie mir alle 2 Wochen mache.
LG Henry