Nebenwirkung von MS-Therapien: Teriflunomid

Neben den Wirkungen einer Substanz spielen ihre Nebenwirkungen nicht nur bei der Therapieentscheidung, sondern auch bei der praktischen Anwendung einer MS-Therapie eine wichtige Rolle. In diesem Beitrag geht es um Teriflunomid.

Teriflunomid ist ein Medikament zur Behandlung erwachsener Patienten mit schubförmig-remittierender Multipler Sklerose. Außerdem wurde das Medikament kürzlich auch für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit MS ab 10 Jahren zugelassen. Die Therapie erfolgt durch die Gabe einer 14 mg Tablette/Tag (bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht unter 40 kg mit einer 7 mg Tablette/Tag). Bei der Einnahme sind keine speziellen Vorgaben zu beachten. Die Tablette kann mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Der Zeitpunkt der Einnahme kann frei gewählt werden, sollte dann aber von Tag zu Tag einigermaßen konstant beibehalten werden.

Teriflumomid ist ein Medikament mit moderater anti-entzündlicher Wirksamkeit. Es hat aber dafür ein günstiges Nebenwirkungsprofil. Deswegen gehört es zusammen mit Glatiramerazetat, Interferon-beta und Dimethylfumarat zu den Medikamenten der Wirksamkeitskategorie 1 (früher als Basistherapie bezeichnet). PatientInnen schätzen die orale Gabe und die einfache Anwendung des Medikamentes. Die Verträglichkeit ist in der Regel sehr gut, Probleme mit Nebenwirkungen werden eher selten berichtet.

Nebenwirkungen Durchfall und Haarausfall

Trotzdem gibt es natürlich Nebenwirkungen, die in Studien beobachtet wurden und auch in der Praxis eine Rolle spielen können. „Durchfall“ wurde von ca. 15 % der Patienten in den Zulassungsstudien berichtet. Hierbei handelt es sich aber genaugenommen nicht um einen klassischen Durchfall mit imperativem Stuhldrang und Bauchkrämpfen, sondern um das Phänomen eines dünnflüssigen Stuhlgangs. Das hängt mit dem speziellen (entero-hepatischen) Stoffwechsel der Substanz zusammen. Die wenigsten Patienten, die dieses Phänomen beobachten, leiden darunter.

Emotional belastender ist es, wenn PatientInnen im Beipackzettel lesen, dass eine bestimmte Form von Haarausfall auftreten kann. Ungefähr 13% der Teriflunomid-Patienten haben dieses Phänomen in den Zulassungsstudien beobachtet und nur 3% in der Placebogruppe. Auch außerhalb der Studien berichten PatientInnen ca. 4 – 6 Monate nach Therapiebeginn mit der Substanz über Haarausfall. Er ist aber selten kosmetisch relevant und normalisiert sich in der Regel auch nach kurzer Zeit wieder. Das hängt damit zusammen, dass es durch Teriflunomid zu einer Synchronisierung des normalerweise desynchronisierten Haarzyklus kommt und viele Haare, die sowieso ausgefallen wären (weil sie am Ende ihres Lebenszyklus sind – Telogen) gleichzeitig ausfallen.  Man nennt das deswegen einen telogenen Haarausfall (der so oder so ähnlich auch in der Schwangerschaft oder nach Infektionen beobachtet werden kann). Also, genaugenommen vor dem Hintergrund einer MS kein wirkliches medizinisches Problem.

Leberwerterhöhung in der Praxis nicht relevant

Medizinisch relevanter ist, dass Teriflunomid zu einer Leberwerterhöhung führen kann. Deswegen sollten die Leberwerte insbesondere zu Beginn der Therapie häufiger kontrolliert werden. Ist nach 6 Monaten keine relevante Veränderung eingetreten, kann man wieder längere Kontrollabstände wählen. Aus meiner Erfahrung kommt es aber trotz dieser strengen Vorgaben nur sehr selten und wenn, dann auch nur zu einer moderaten Erhöhung der Leberenzyme, die man meist tolerieren kann. Die große Vorsicht kommt wahrscheinlich daher, dass die Vorgängersubstanz von Teriflunomid nämlich Leflunomid (zugelassen zur Behandlung des Gelenkrheumas) aufgrund eines anderen Stoffwechselweges zu Leberproblemen geführt hat. Also ein beachtenswerter Punkt, aber in der Praxis nur selten ein Problem.

Blutdruck überwachen

Da die Wirkung von Teriflunomid auf einer Reduktion von aktivierten Entzündungszellen beruht, kann man bei manchen Patienten im Blutbild eine leichte Reduktion der weißen Blutkörperchen feststellen. Aus diesem Grund sollte auch das Blutbild regelmäßig kontrolliert werden. Weiterhin sollte während der Therapie mit Teriflunomid der Blutdruck überwacht werden. In der Anwendung in klinischen Studien hat Teriflunomid zu einer Erhöhung des systolischen Blutdruckes im Mittel um 2,7 mmHg geführt hat. Klingt nicht nach viel, ist aber für Menschen mit Bluthochdruck durchaus relevant.

Schließlich ist eine sehr seltene Nebenwirkung von Teriflunomid das Auftreten einer Polyneuropathie. In der Zulassungsstudie (TEMSO) wurde dies bei ca. 2 % der Patienten unter Teriflunomid beobachtet, allerdings bei keinem Patienten der Placebogruppe. Bei entsprechenden Beschwerden sollte daher auch an diese seltene Nebenwirkung gedacht werden.

Bei Kinderwunsch kontraindiziert

Ein letzter praxisrelevanter Punkt ist, dass Teriflunomid aufgrund einer möglichen Teratogenität (fruchtschädigenden Wirkung) in der Schwangerschaft kontraindiziert ist. Frauen im gebärfähigen Alter sollten bei Einnahme von Teriflunomid strikt verhüten. Tritt dennoch eine Schwangerschaft ein, muss das Medikament so schnell wie möglich eliminiert werden. Dass man Teriflunomid forciert eliminieren kann, ist ggf. sogar ein einmaliger Vorteil dieser Substanz. Sie kann über ca. 2 Wochen durch die Gabe von Colestyramin oder Aktivkohle ausgewaschen werden.

Eine Schwangerschaft unter Teriflunomid ist keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch, insbesondere wenn die Substanz rasch eliminiert wurde. Interessanterweise kamen in der Zulassungsstudie sogar relativ viele Kinder unbeschadet zur Welt. Die Schwangerschaft sollte im Falle eines Falles durch qualifizierte Ultraschalluntersuchungen begleitet werden.

Insgesamt ist Teriflunomid eine einfach anzuwendende moderat wirksame Substanz, die sich aufgrund ihrer Charakteristika einer guten Akzeptanz erfreut, allerdings bei Frauen im gebärfähigen Alter einige Restriktionen mit sich bringt. Besteht allerdings kein unmittelbarer Kinderwusch und handelt es sich um eine milde/moderate MS dann stellt Teriflunomid ein gut verträgliches Medikament ohne größere Probleme in der praktischen Anwendung dar. Auch Umstellung von und zu Teriflunomid sind in der Regel gut planbar und unproblematisch. Bei der Umstellung sollte darauf geachtet werden, dass bei Beginn eines neuen Medikamentes bzw. bei Umstellung auf Teriflunomid von einem anderen Medikament sich die Blutwerte wieder normalisiert haben.