Multiple Sklerose bei Kindern – Therapie (2)

Die Daten und Fakten zur kindlichen MS zeigen, dass auch im Kindesalter eine konsequente Immuntherapie angezeigt ist, um den weiteren Krankheitsverlauf zu kontrollieren. Dem steht gegenüber, dass die meisten bei Erwachsenen zugelassenen MS-Therapien nicht in randomisierten, kontrollierten Studien bei Kindern getestet wurden. Auch angesichts der eingeschränkten Datenlage besteht daher verständlicherweise eine gewisse Zurückhaltung, Kindern immunsuppressive Therapien zu verordnen. Und es bleibt festzuhalten, dass es bis 2018 auch keine randomisierte, kontrollierte Studie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit MS gab.

So wurden bei Kindern und Jugendlichen mit MS in der Vergangenheit vor allem Interferone und Glatitrameracetat (also nicht immunsuppressive Basistherapeutika) eingesetzt – Fallberichte und nicht kontrollierte Studien bestätigten Wirksamkeit und Sicherheit dieser Substanzen. Angesichts der langjährigen Erfahrungen und dem Fehlen neuer und unerwarteter Nebenwirkungen auch im Vergleich zu Erwachsenen, wurden diese Wirkstoffe 2006 schließlich zur Behandlung von Jugendlichen ab 12 Jahren (Betaferon®, Avonex®, Copaxone®) bzw. Kindern ab 2 Jahren (Rebif®) zugelassen.

Therapie der kindlichen MS mit und ohne Immunsuppression

Die erste randomisierte kontrollierte multizentrische doppelblinde Phase III Studie bei Kindern und Jugendlichen mit MS war die PARADIGMS Studien, in der über 2 Jahre hinweg 215 PatientInnen zwischen 10 und 18 Jahren mit Fingolimod (Gilenya®) oder Interferon beta-1a i.m. (Avonex®) behandelt wurden. Hier zeigte sich eine Überlegenheit von 0,5 mg (bei Kindern unter 40 kg KG 0,25 mg) Fingolimod gegenüber 30 µg Interferon-beta 1a intramuskulär bei der Schubratenreduktion (82% relative Risikoreduktion) und der Reduktion der MRT Läsionslast (53 % relative Risikoreduktion).

Insgesamt waren die Nebenwirkungen der Fingolimod-Behandlung mit 88 % sogar etwas niedriger als in der Interferon-Gruppe mit 95,3 %, allerdings traten bei der Behandlung mit Fingolimod bei 7 Kindern schwerwiegende Nebenwirkungen auf, in der Interferongruppe nur bei 2 Kindern. Diese insgesamt sehr guten Ergebnisse führten zur Zulassung von 0,5 mg Gilenya® (bei Kindern unter 40 kg 0,25 mg) zur Behandlung der (hoch-)aktiven schubhaften MS bei 10-18-jährigen Kindern und Jugendlichen.

Vor der Zulassung von Gilenya wurde bei hochaktiver kindlicher MS auch Natalizumab (Tysabri®) erwogen, da retrospektive Daten auf ein gutes Ansprechen in dieser Altersgruppe hingewiesen haben und jungen PatientInnen im Vergleich zu Erwachsenen auch seltener positiv für das JC-Virus (den Auslöser der PML sind). Diese Option rückt jetzt allerdings angesichts der Studienlage bei Personen < 18 etwas in den Hintergrund – ist aber bei sehr ausgeprägter Aktivität auch weiterhin eine Option.

Kindgerechtes Studiendesign für Kinder mit MS

Angesichts der limitierten Studienlage ist es für die Behandlung der kindlichen MS immer von Bedeutung, wenn neue Studien publiziert werden, so wie es jetzt mit der sog. TERIKIDS Studie der Fall ist, die die Wirkung von Teriflunomid (Aubagio®) bei kindlicher MS untersucht hat (Chitnis et al. Safety and efficacy of teriflunomide in paediatric multiple sclerosis (TERIKIDS): a multicentre, double-blind, phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2021 Dec;20(12):1001-1011). Innerhalb der Studie wurde allerdings Teriflunomid gegen Placebo getestet, wobei Studienpatienten ein niederschwelliger Übertritt in eine offene Behandlung mit Teflunomid bei klinischen Schüben oder hoher MRT-Aktivität erlaubt wurde.

Dieses Design könnte dazu geführt haben, dass der primäre Endpunkt der Studie (Zeit bis zum ersten bestätigten Schub) statistisch nicht erreicht wurde, obwohl der Anteil der Patienten mit Schüben bei Gabe von Teriflunomid numerisch niedriger war. Es zeigte sich allerdings eine hochsignifikante Reduktion der MRT-Aktivität bei Gabe von Teriflunomid im Vergleich zu Placebo, außerdem wurde die Substanz gut toleriert und zeigte auch bei der kindlichen MS ein akzeptables Sicherheitsprofil. Dies führte letztlich im Sommer 2021 zur Zulassung der Substanz zu Behandlung von 10 – 17-jährigen MS PatientInnen.

Es stellt sich zwar (trotz der Studie, deren Durchführung grundsätzlich zu loben ist) die Frage, ob Teriflunomid hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit einen Vorteil gegenüber dem Einsatz von Interferonen und Copaxone bringt, die ja schon lange im Einsatz sind und sich als sehr sicher erwiesen haben. Ich könnte mir allerdings vorstellen, dass für manche Kinder und Jugendliche (und auch für die betreffenden Eltern) die Verfügbarkeit einer oralen Medikation von Vorteil ist und zu einer familiären Entlastung führen kann.

Was ist kindliche MS? Das habe ich im vorherigen Beitrag zusammengefasst.

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