MRT und Therapieentscheidung

Ich hatte ja neulich zum Thema Kortison bei MRT-Veränderungen geschrieben. Die Kommentare zu dem Blog waren so interessant, dass ich sie noch einmal aufgreifen und kommentieren möchte.

Eine Anmerkung lautete: „Es gibt auch Neurologen, die schauen sich die CD (mit den MR-Aufnahmen) gar nicht an, die Untersuchung am Patient vor Ort sei wichtiger, warum dann ein MRT?“
Niedergelassene Neurologen müssen tagtäglich eine hohe Anzahl von Patienten mit ganz unterschiedlichen Erkrankungen sehen – sie haben in der Tat wenig Zeit. Eine CD mit einem MR in den Computer einzulesen, kostet sehr viel Zeit, viele Praxen haben auch nicht die entsprechende Infrastruktur, um z.B. die aktuellen Aufnahmen mit den Voraufnahmen zu vergleichen. Im Prinzip ist das ja auch die Aufgabe des Radiologen, der für seine Befunderstellung ganz ordentlich bezahlt wird. Daher verzichten viele neurologische Kollegen tatsächlich auf eine persönliche Ansicht der MRT-Aufnahmen und verlassen sich ausschließlich auf den radiologischen Befundtext. Ich finde das suboptimal und mache mir grundsätzlich immer ein eigenes Bild von den Aufnahmen, aber ich habe im Gegensatz zu vielen niedergelassenen Kollegen mehr Zeit und eine bessere Infrastruktur (Radiologie im Haus). Um das zu verbessern, müssten die Krankenkassen anerkennen, dass die Betreuung eines MS-Patienten zeitaufwendig ist und diesen Zeitaufwand auch vergüten. Aber das nur am Rande.
Die klinische Untersuchung vor Ort ist natürlich auch wichtig, aber erst im Zusammenspiel mit dem MRT wird das Bild komplett. Das MRT ist wesentlich sensitiver bei der Detektion subklinischer Entzündungen und daher eine ganz wesentliche Ergänzung zur persönlichen Untersuchung. Nur im Zusammenspiel der unterschiedlichen Informationen kann man eigentlich eine kompetente Therapieentscheidung treffen.

Ein anderer Kommentar lautete genau entgegengesetzt: „Ach und was ist mit den Schüben, die angeblich nicht vorhanden seien, weil keine KM-aufnehmende Läsion im MRT gefunden wird? Heute werden in vielen Kliniken doch nur noch Bilder behandelt.“
Wie schon gesagt– es ist weder sinnvoll, nur die MRT-Bilder zu behandeln, noch die Informationen des MRT komplett auszublenden. Je mehr Informationen und Aspekte ich berücksichtige, desto differenzierter ist meine Kenntnis des Patienten und des individuellen Krankheitsverlaufs. Das wiederum erhöht die Qualität der Therapieentscheidung. Und ganz nebenbei, natürlich kann man einen klinischen Schub haben, ohne dass man einen Kontrastmittel-aufnehmenden Herd im MRT sieht – das MRT (gerade mit den weit verbreiteten Geräten mit niedriger Feldstärke im niedergelassenen Bereich) ist immer nur eine Näherung an die Realität.

Und dann gab es noch den Kommentar: „Mir wurde immer gesagt, dass eine Entzündung auch ohne Symptome das Myelin schädigt. Sollte Kortison das dann nicht beenden?“
Das ist tatsächlich eine kluge Frage. Cortison kürzt die Symptome eines klinischen Schubs ab – man gibt es daher im Schub als symptomatische Therapie, um das Leiden des Patienten unter den Schubsymptomen zu vermindern. Wenn aber keine Symptome vorhanden sind, fehlt mir persönlich die Grundlage für eine Behandlung. Cortison konnte nicht zeigen, dass es einen langfristigen Einfluss auf die Erkrankung hat – das konnten nur die Immuntherapeutika. Daher ist es doch wesentlich sinnvoller, ich mache mir beim Auftreten neuer MR-Läsionen Gedanken um eine potentere immunologische Langzeittherapie.