Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Spastik_docblog

Medikamentöse Therapie der Spastik

Spastik ist ein Symptom, unter dem viele MS-Patienten leiden. Aber – was ist eigentlich eine Spastik? Das ist gar nicht so einfach in wenigen Worten zu erklären: Spastik resultiert aus der Enthemmung von Reflexbögen aufgrund von entzündlichen Läsionen in den motorischen Bahnsystemen von Gehirn und Rückenmark. Dadurch kommt es zu gesteigerten Muskeldehnungsreflexen, was bei Patienten zu einer Zunahme des Muskeltonus führt – diese Tonuszunahme ist meist geschwindigkeitsabhängig, d.h. je schneller ich einen Muskel dehne, desto höher wird der Muskeltonus, bzw. umso steifer wird die Muskulatur, was dann auch zu einer verminderten Kraft- und Ausdauerleistung führt. Die Erhöhung des Muskeltonus kann permanent vorhanden sein, aber auch intermittierend als einschießende Spastik auftreten. Nicht selten ist die Spastik schmerzhaft und resultiert in einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität. Dementsprechend ist eine effektive symptomatische Therapie der Spastik von großer Bedeutung.Es steht außer Fragen, dass Physiotherapie ein elementarer Bestandteil der Therapie einer spastischen Bewegungsstörung ist – sie ist die Grundlage auf der sämtliche weitere Therapiestrategien aufbauen müssen – auch die medikamentöse Therapie der Spastik, mit der ich mich im Folgenden näher beschäftigen möchte. Als Tablettenpräparate zur Behandlung der Spastik stehen seit vielen Jahren die Wirkstoffe Baclofen (z. B. Lioresal®) und Tizanidin (z. B. Sirdalud®) zur Verfügung, darüber hinaus wird seit einigen Jahren auch Gabapentin (Neurontin®) zur Behandlung der Spastik eingesetzt. Tolperison (Viveo®) wurde v.a. in den neuen Bundesländern gerne verwendet, sollte allerdings aufgrund einer Indikationseinschränkung durch die Behörden nur noch bei Spastizität nach Schlaganfall eingesetzt werden. Auch Dantrolen und Memantine spielen für die medikamentöse Therapie der Spastik keine große Rolle mehr.

Allerdings gewinnt der Einsatz von Cannabispräparaten (siehe auch Blog zu Cannabinoiden) für die Behandlung der Spastik bei MS zunehmend an Bedeutung. Die klassischen Antispastika sind – auch wenn sie bei vielen Patienten wegen ihrer (vermeintlichen) Nebenwirkungen keinen guten Ruf besitzen – nach wie vor ein wichtiger Baustein in der Therapie der Spastik und es ist manchmal betrüblich, dass dieser Baustein nicht konsequent genutzt wird. Baclofen wirkt stimulierend auf das GABAerge System des Rückenmarkes und führt dadurch zu einer Hemmung der Spastik. Die Substanz hat eine große therapeutische Breite und kann in einer Dosierung zwischen 5 und 120 mg/Tag eingesetzt werden. Meist sind jedoch die Nebenwirkungen Müdigkeit und Muskelschwäche die limitierenden Faktoren, die Substanz höher zu dosieren. Dennoch kann innerhalb des therapeutischen Bereiches problemlos mit Baclofen „experimentiert“ werden. Im schlimmsten Fall kommt es zu vermehrter Müdigkeit, die aber nach kurzer Zeit wieder vorbeigeht, wenn man die Dosis reduziert. Aufgrund der Nebenwirkungen lohnt es sich, Baclofen niedrig dosiert zu beginnen (z. B. 3 x 2,5 mg) und dann langsam nach Verträglichkeit zu steigern. Die Substanz muss dabei nicht zwangsläufig 3 x am Tag eingenommen werden, sondern sollte bedarfsangepasst angewendet werden, um die Spastik situationsbedingt zu reduzieren. Die Verteilung über den Tag kann auch davon abhängig sein, wann Leidensdruck durch eine Spastik entsteht. Bei manchen Patienten ist das eher in den Abendstunden und in der Nacht der Fall, wieder andere benötigen tagsüber einen stärkeren Effekt.

Dementsprechend ist es wichtig, dass der MS-Betroffe selbst – am besten in Zusammenarbeit mit seinem Physiotherapeuten – herausfindet, wann und wie er/sie am besten von einem Antispastikum profitiert. Fest verordnete ärztliche Schemata ohne Kenntnis der genauen Lebensumstände sind eher kontraproduktiv. Für Tizanidin, das am alpha-adrenergen System angreift und dadurch zu einer Muskelrelaxation führt, gelten die gleichen Erwägungen wie für Baclofen. Sirdalud kann in einer Dosierung 2 – 24 mg/Tag gegeben werden. Klassische Nebenwirkungen sind neben Müdigkeit und Muskelschwäche auch Mundtrockenheit und Magen-Darm-Beschwerden. Da Sirdalud einen anderen Wirkansatz hat, kann es sinnvoll sein, Baclofen und Sirdalud zu kombinieren. Dadurch können die Dosierungen beider Medikamente niedriger gehalten werden und somit Nebenwirkungen der Einzelsubstanzen vermieden werden. Für den Fall, dass Baclofen und Tizanidin schlecht vertragen werden, stellt Gabapentin eine interessante Therapiealternative dar. Gabapentin wird häufig besser vertragen, obwohl auch für diesen Wirkstoff Schwindel, Müdigkeit und Muskelschwäche als Nebenwirkungen genannt werden müssen. Dennoch ist Gabapentin auch aufgrund seiner schmerztherapeutischen Wirksamkeit eine interessante Substanz, die allerdings – um eine entsprechende Wirkung zu erzielen – ausreichend hoch dosiert sein sollte – dies ist in der Regel bei 2400 – 3600 mg der Fall. In der Praxis beobachte ich häufig, dass die Substanz zu niedrig dosiert eingesetzt wird. Insbesondere MS-Betroffene mit einer moderaten Spastik können erstaunlich gut von den genannten Therapien profitieren.

Bei schweren spastischen Lähmungen kommt man mit medikamentösen Therapien der Spastik aber häufig nicht alleine zurecht. Bei schwerer fokal betonter Spastik ist Botolinumtoxin ein wichtiger Wirkstoff, bei schwerer Paraspastik der unteren Extremität spielen die intrathekale (= Gabe der Substanz durch eine Nadel in den Rückenmarkskanal) Gabe von Volon A oder eine intrathekale Lioresalgabe (über eine Pumpe) eine wichtige Rolle. Zusammenfassend möchte ich ermutigen, die Spastik konsequent therapeutisch anzugehen. Die Grundlage ist eine intensive Physiotherapie (je häufiger desto besser) – ergänzt werden sollte dies durch regelmäßiges körperliches Training und schließlich sollten auch die Möglichkeiten der medikamentösen antispastischen Therapie genutzt werden – am besten in enger Zusammenarbeit mit Ihrem Physiotherapeuten/in. Ich möchte Sie ermutigen, mit diesen Medikamenten zu arbeiten/zu experimentieren und die für Sie die richtige Dosis und Tagesverteilung herauszufinden. Medikamentöse Antispastika sind sicher keine Wundermittel, aber sie besitzen für viele Patienten ein interessantes Potential.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

Meine Beiträge

4 Kommentare zu “Medikamentöse Therapie der Spastik

  1. Moin!
    Vielen Dank für diesen Bericht.
    Wie gut wirkt Baclofen bei einschießenden Spastiken, Dystonien (16j. Mädchen, schwerstmehrfachbehindert)?
    Oder gibt es da bessere Alternativen? Mich würde vor allem eine Bedarfsmedikation interessieren.
    MfG
    Sabine

  2. When Gucci Bags, remember to take out belongings they will usually have everything, if you buy briefcase, put busiest day must be used with all the players and bring along all documents, pick a tremendous will to accommodate all spares bag.Style: Consider popular elements
    Gucci Handbags http://www.charopf.com/

  3. Hallo,
    ich kann bei ausgeprägter Spastik die Hippotherapie empfehlen, leider wird sie in Deutschland nicht von der Kasse bezahlt. Weder Physiotherapie noch Medikamente erzielen den Effekt, den ich auf einem Pferd spüre.

    Schade, dass es hier einen Beitrag von Herrn Mäurer gibt, der bei der Hippotherapie nur die mentale Stärke sieht und keinen Unterschied zu Klettern oder Rudern sieht.

    https://www.ms-docblog.de/multiple-sklerose/austherapiert/

  4. Hallo Herr Prof. Mäurer,
    möchte mich einfach mal für Ihren Blog bedanken. Ist informativ und ich lerne immer noch was dazu. Machzen Sie bitte so weiter !!!

    Danke für Ihre Mühe

Kommentar schreiben

*