Kortison bei MR Veränderungen?

Ich habe schon häufiger über die Rolle des MRT geschrieben. In der Realität erlebe ich häufig ein Unterscheidungsproblem zwischen klinischen Reiz- und Ausfallerscheinungen (= MS-Schub) und Veränderungen im MRT (neue Läsionen).

Bei einem klinischen Schub entwickelt ein Patient aufgrund der MS relativ plötzlich klinische Symptome – z.B. eine Sehstörung, Taubheit und Schwäche der Beine, Gleichgewichtsstörungen etc. In einem solchen Fall ist es plausibel, eine Kortisonstoßtherapie anzubieten – diese ist zwar kein Allheilmittel und der wissenschaftliche Nutzen wird durchaus kontrovers diskutiert, aber bei vielen Patienten kommt es doch (gefühlt) zu einer rascheren Rückbildung der Schubsymptome. Daher bestehen keine Einwände gegen die Gabe von Kortison beim klinischen Schub. Obwohl ich manchmal denke, dass diese Maßnahme etwas zu großzügig eingesetzt wird – denn ganz nebenwirkungsfrei ist eine Steroidpulstherapie nicht und daher sollte die Indikation schon gut überprüft sein. Auf der anderen Seite sehen aber unsere Leitlinien vor, dass jede klinische Schubsymptomatik, die vom Patienten als störend empfunden wird, auch einer Behandlung zugeführt werden soll.

Die Gabe von Kortison bei einem beschwerdefreien MS-Patienten, aufgrund von neuen (Kontrastmittel aufnehmenden) MR-Läsionen im MRT ist hingegen nicht sinnvoll. Klar, ein solcher Befund ist alles andere als gut, denn neue Herde im MRT sind ein Hinweis auf eine unzureichende Krankheitskontrolle und daher sollte man in jedem Fall die bisherige Immuntherapie überdenken – aber ein Kortisonstoß? Damit wird man in einer solchen Situation wenig erreichen – denn wenn keine Beschwerden vorhanden sind, kann man ja auch nichts „behandeln“ und provoziert im ungünstigsten Fall nur Nebenwirkungen durch die hochdosierte Steroidtherapie. Die Kortisongabe hat auch keine langfristigen Effekte auf den Krankheitsverlauf, das haben Langzeitbeobachtungen sehr gut gezeigt und ist somit in dieser Situation verzichtbar.

Dementsprechend sind auch Zuweisungen zur Plasmaaustauschbehandlung (siehe „Blutwäsche“ bei MS), auch wenn sich viele akut entzündliche Herde im MRT zeigen, nicht zielführend, wenn der oder die Betroffene keine klinischen Symptome hat. Natürlich muss man in einem solchen Fall die langfristige Immuntherapie überdenken, eine Indikation für die Anwendung einer Schubtherapie bzw. einer Eskalationstherapie des akuten MS Schubes (= Plasmaaustausch) besteht jedoch nicht.

Zusammengefasst lässt sich festhalten, eine Kortsionbehandlung dient der Behandlung von Symptomen, die durch einen akuten klinischen Schub ausgelöst worden sind – die Behandlung einer Kontrastmittel aufnehmenden Läsion im MRT mit Kortison ist nicht notwendig. Eine solche Läsion sollte aber immer das Überdenken der derzeitigen MS-Therapie anregen – denn das Ziel einer Immuntherapie ist es, jegliche Krankheitsaktivität zu unterdrücken.
An dieser Stelle soll auch noch einmal gesagt sein, dass die Wertigkeit einer Kontrastmittel aufnehmenden Läsion letztlich nicht anders ist, als die einer neuen nicht Kontrastmittel aufnehmenden Läsion. Die Kontrastmittelaufnahme zeigt ja lediglich an, dass eine Läsion innerhalb der letzten ca. 4 – 6 Wochen entstanden ist.

Das ist übrigens auch ein Argument gegen die Behandlung allein aufgrund von MRT-Aufnahmen. Viele entzündliche Veränderungen werden ja gar nicht bemerkt, sondern fallen nur später bei einer MRT-Kontrolle als sog. neue T2 Läsionen auf – und diese Patienten sind ja in der Zwischenzeit auch gut ohne eine Kortisontherapie zurecht gekommen. Soviel zur Unterscheidung von klinischen Schüben und der sog. subklinischen Krankheitsaktivität im MRT.