Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Diagnose MS

Kontrastmittelgabe beim MRT – immer notwendig?

Das MRT ist bei der Betreuung von Patienten mit multipler Sklerose ein sehr wichtiges Hilfsmittel – vor allem bei der Überwachung des Ansprechens auf eine MS-Therapie. Grundsätzlich ist eine jährliche MRT- Kontrolle wünschenswert. Zu Beginn der Erkrankung oder bei Veränderungen der MS-Therapie mache ich aber auch häufigere MRT-Kontrollen, z.B. in drei oder sechsmonatigen Abständen.

Für diese Verlaufskontrollen benötige ich keine Kontrastmittel-verstärkten Bilder – das teile ich auch meinen Patienten mit und ermutige sie, dies auch beim Radiologen durchzusetzen. Häufig treffen meine Patienten dann in der Radiologischen Praxis auf Unverständnis – manchmal weigert sich die Praxis sogar, die Untersuchung durchzuführen, manchmal wird der Patient schließlich doch mit Kontrastmittel untersucht. Begründet wird dieses Verhalten damit, dass „man ja ohne Kontrastmittel neue Läsionen überhaupt nicht sehen könne.“

Was erreicht man eigentlich durch die Kontrastmittel (KM-)- Gabe? Gadolinium-haltiges Kontrastmittel reichert sich in Läsionen an, die nicht älter als 6 – 8 Wochen sind. Man kann also in der Tat ganz frische (bis zu ca. 6 Wochen alte) von (noch) älteren Läsionen unterscheiden. Bei Läsionen, die älter als 6 Wochen sind, findet sich zwar keine Kontrastmittelaufnahme mehr, man kann die Herde aber trotzdem in der MRT sehen – sie erscheinen in der sog. T2-Wichtung als „helle Flecken“ (die in der T1 Wichtung kein Kontrastmittel aufnehmen). – Kurze Anmerkung: T1 und T2 Sequenzen sind verschiedene Aufnahmetechniken, mit denen das Gehirn jeweils abgebildet wird. Man macht also vom Gehirn verschiedene Aufnahmeserien, so als würde man das Hirn einmal in „Farbe und einmal s/w fotografieren“ – Bei einem Verlaufs-MRT, das ich nach 3, 6 oder 12 Monaten mache, sehe ich demnach alle „neuen“ Läsionen, wenn ich die aktuelle T2 Serie mit der T2 Serie der Voraufnahmen vergleiche. Die „zusätzliche“ Information durch die Kontrastmittelgabe, nämlich, dass ein Herd erst kürzlich – also in den letzten 6 Wochen – entstanden ist, ist i.d.R. nicht so relevant. Grundsätzlich sind alle neuen Herde, die in einem Untersuchungsintervall entstanden sind, eine wichtige Information für die weitere Behandlungsplanung.

Mittlerweile wurde auch in der medizinischen Literatur gezeigt, dass die Gadolinium-Kontrastmittelgabe für die Verlaufsuntersuchung nur einen sehr geringen diagnostischen Mehrwert hat. Wir wissen durch diese wissenschaftlichen Arbeiten, dass durch den Verzicht einer Kontrastmittelgabe allenfalls 1,7 % neuer Läsionen übersehen werden (wer es nachlesen möchte: Karimian-Jazi K et al. Gd contrast administration is dispensable in patients with MS without new T2 lesions on follow-up MRI. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018 Jul 16;5(5):e480). Vor dem Hintergrund, dass auch Gadolinium-Kontrastmittel Nebenwirkungen haben können und die linearen Gadolinium Kontrastmittel in der letzten Zeit wegen möglicher dauerhafter Gadolinium-Ablagerungen im Gehirn in die Diskussion geraten sind, sollte auf eine Gabe verzichtet werden, wenn kein diagnostischer Mehrwert zu erwarten ist.

Viel wichtiger für die Verlaufskontrolle ist eine sorgfältige Repositionierung des Patienten, so dass eine gute Vergleichbarkeit der aktuellen Aufnahmen und der Voraufnahmen gewährleistet ist. Ebenso wäre es auch wünschenswert, wenn sich Radiologen bei der Durchführung der Aufnahmen an die vorgegebenen Standards der Fachgesellschaften halten würden, statt eigene und nicht konsentierte Protokolle durchzuführen.
Weiterhin hat allerdings die Kontrastmittelgabe einen hohen Wert bei Neudiagnosen, denn hier kann das Nebeneinander von älteren und frischeren Läsionen dazu dienen, die charakteristische zeitliche Dissemination der Erkrankung nachzuweisen. Ebenfalls finde ich eine Kontrastmittelgabe sinnvoll, wenn seit vielen Jahren keine MRT-Diagnostik mehr durchgeführt worden ist und jetzt nach langer Zeit eine Statuserhebung erfolgen soll. Hier interessiert mich durchaus, welche und ob einige der Läsionen, die im Intervall aufgetreten sind, vielleicht erst kürzlich entstanden sind. Dies spielt vor allen Dingen bei der sekundär chronisch-progredienten MS eine Rolle, um Patienten mit aktiver Erkrankung zu identifizieren.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

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