Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

MS erforschen_Studien 1

Eindrücke vom AAN-Kongress (3) – Klinische Studien

Einen großen Raum auf der AAN nehmen die Präsentationen klinischer Studien zu neuen MS-Medikamenten ein. Etwas einschränkend muss man sagen, dass zum jetzigen Zeitpunkt wirkliche Neuigkeiten rar sind. Im wesentlichen wurden Auswertungen von Subgruppenanalysen und die Resultate von Langzeitextensionen klinischer Zulassungsstudien präsentiert. So findet sich – auf einige Poster verteilt – die 5-Jahresanalyse der Zulassungsstudien von Alemtuzumab (CARE MS I und II). Diese Analyse zeigt, dass die Studienpatienten hinsichtlich Schubrate und Behinderungsprogression stabil bleiben, obwohl die Mehrzahl der Patienten nach Abschluss der kontrollierten Studienphase keine weitere Therapie mehr erhalten hat. Bei mehr als 40% der Alemtuzumab-Patienten konnte sogar eine Verbesserung des klinischen Status erzielt werden (P3.022). Wie zu erwarten, konnte aus dieser Langzeitbeobachtung auch abgeleitet werden, dass die Patienten von einem Switch von Interferon-beta 1a zu Alemtuzumab hinsichtlich Schubrate und MRT Aktivität profitieren (P3.025).

Eine kleine Überraschung war die Präsentation neuer Daten zu Cladribin. Cladribin ist eine orale Substanz zur Behandlung der schubförmigen MS, die in der Vergangenheit aufgrund einer positiven Phase-III-Studie als vielversprechende neue Substanz betrachtet wurde. Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) hatte allerdings Sicherheitsbedenken und hat keine Zulassung ausgesprochen. Nun werden die Daten der Extension der CLARITY-Studie präsentiert, die einen positiven Effekt der Behandlung mit Cladribin über insgesamt 4 Jahre belegen (P3.029). Darüber hinaus konnte die ONWARD Studie zeigen, dass die Hinzugabe von Cladribin zu einer Behandlung mit Interferon von Vorteil ist und den Effekt der Interferone verstärkt (P3.029). Schließlich wurde die ORACLE Studie – eine Studie zur Wirkung von Cladribin bei CIS Patienten – erneut unter Berücksichtigung der McDonald-Diagnosekriterien von 2010 ausgewertet (P3.035). Hier konnte gezeigt werden, dass Cladribin auch eine Wirkung bei früher MS hat und weitere Schübe signifikant verhindert. Diese erneute Präsentation von Daten zu Cladribin legt die Vermutung nahe, dass der Hersteller vielleicht einen erneuten Anlauf wagen wird, um Cladribin zur Zulassung zu bringen.

Eine interessante neue Substanz ist Daclizumab (DAC), ein Antikörper, der gegen die Untereinheit des IL-2 Rezeptor gerichtet ist und dadurch die klonale Expansion von T-Lymphozyten bremst. Diese Substanz konnte im letzten Jahr durch zwei postive Phase-III-Studien auf sich aufmerksam machen (SELECT und DECIDE). In diesem Jahr werden nur einige interessante Aspekte aus den Subgruppen-Analysen dieser Studien berichtet. So konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von DAC zu einer Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit führt und hier der Anwendung von Interferon beta-1a überlegen war. Darüber hinaus wurde eine detaillierte Analyse der Hautnebenwirkungen von Daclizumab präsentiert (P2.083). Dabei zeigte sich, dass die meisten Nebenwirkungen mild bis moderat waren und ca. 2% schwere Hautnebenwirkungen zeigten. Lebengefährliche exfoliative Erkrankungen traten in der DECIDE Studie nicht auf. Die meisten Situationen konnten durch die Anwendung von Steroiden beherrscht werden.

Einige Poster beschäftigten sich mit der Rebound-Activity nach dem Absetzen von Fingolimod (P2.081). Die Existenz eines Rebounds wird häufig diskutiert – einige Experten sehen eher eine Wiederkehr der vorherigen Krankheitsaktivität. Hingegen argumentieren auf der AAN zwei Poster mit einen Rebound nach Absetzen von Fingolimod, der 2- 3 Monate nach Absetzten von Fingolimod auftritt, und eher mit einer Plasmaaustauschbehandlung als mit Steroiden in den Griff zu bekommen ist.

Eine recht interessante Beobachtung hat schließlich die Gruppe von Thomas Berger aus Innsbruck kommuniziert (P3.067). Sie haben sich bei Natalizumab den JCV-Serostatus über ca. 6 Jahre angesehen und konnten zeigen, dass die jährliche Konversionsrate mit ca. 3% relativ niedrig liegt und der JCV-Status damit relativ stabil über den Beobachtungszeitraum von 6 Jahren war.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

Meine Beiträge

14 Kommentare zu “Eindrücke vom AAN-Kongress (3) – Klinische Studien

  1. Lieber Herr Dr. Mäurer,
    ich freue mich schon auf Ihr nächstes Blog Thema!
    Ihre Informationen haben mir schon oft weiter geholfen und ich verstehe viele Zusammenhänge jetzt besser.
    Schön, dass Sie sich die Zeit für den MS-Doc Blog nehmen! Danke!

    Viele Grüße vom Bodensee!

      1. Ursula,
        vielen Dank für Deinen ingeniösen Vorschlag! Ich werde jetzt alles ausdrucken und meinem Neurologen beim nächsten Termin mitbringen!

  2. Kleinkrieg!?
    Liegt es am anonymen Internet, am eigenen Frust, an Wichtigtuerei?

    Auf die Art und Weise wie hier negative Kommentare geschrieben werden finde ich total unter der Gürtellinie!

    Kritik von mir aus, aber Kritik zur Selbstdarstellung und dann noch persönlich werden, nein danke!

    Gott sei Dank habe ich im realen Leben nichts mit solchen Menschen zu tun!

    1. Hmm… Vermutlich eher daran, dass es glücklicherweise aufgeklärte Patienten und auch Ärzte gibt, die einfach mal die Wahrheit sagen.

      Von Prof Mäurer kommt außer Pharma-Propaganda leider ziemlich wenig.

      Wenn er wenigstens mal auf sachliche und fundierte Gegenargumente eingehen würde, aber dazu hat er wohl keine Lust.

      Und was hat das mit Selbstdarstellung zu tun?

      Schade, dass Sie im realen Leben nichts mit aufgeklärten und selbst denkenden Menschen zu tun haben. Es wäre sicherlich eine Bereicherung für sie.

  3. Danke Jutta Scheiderbauer!
    Ohne die wirklich fundierten Entgegnungen (Richtigstellungen?) wäre dieser Blog wenig wert.
    Vieles, was hier von ärztlicher Seite locker und flockig als prima und unbedenklich dargeboten wird, entwickelt sich dank ihrer Einwände als echter Bumerang für Herrn Dr. Mäurer.
    Obwohl ein Umdenken dort wohl eher unwahrscheinlich erscheint, so sind ihre Kommentare vor allem für die Patienten Gold wert!

  4. 1. Zitat aus „Eindrücke vom AAN-Kongress (3) – Klinische Studien“:
    „Darüber hinaus wurde eine detaillierte Analyse der Hautnebenwirkungen von Daclizumab präsentiert (P2.083). Dabei zeigte sich, dass die meisten Nebenwirkungen mild bis moderat waren und ca. 2% schwere Hautnebenwirkungen zeigten. Lebengefährliche exfoliative Erkrankungen traten in der DECIDE Studie nicht auf. Die meisten Situationen konnten durch die Anwendung von Steroiden beherrscht werden.“

    Ein gutes Beispiel dafür, wie verniedlichend die ärztlich gebräuchliche Nomenklatur von Therapiefolgen klingt und dabei gleichzeitig die wahren Auswirkungen auf von diesen Nebenwirkungen betroffenen Patienten unterschlagen wird. Kein Wunder, dass Neurologen eine ganz andere Wahrnehmung der Nebenwirkungen zu haben scheinen als ihre Patienten. Was bedeuten solche Begriffe wie „mild“, „moderat“ und „schwer“ denn tatsächlich?
    Therapiefolgen werden seit Jahren schon nach den so genannten CTCAE-Kriterien klassifiziert. (1) Hiernach bedeutet „mild“ eine Nebenwirkung, die geringe Symptome verursacht und keine therapeutische Intervention notwendig macht. Aber schon eine „moderate“ Nebenwirkung führt dazu, dass ein Patient eingeschränkt wird in seiner Fähigkeit, Tätigkeiten wie „Einkaufen gehen“, „Essen zuzubereiten“ oder „Telefonieren“ selbstständig erledigen kann, von Arbeitsfähigkeit oder der Betreuung kleiner Kinder mal ganz abgesehen. „Schwer“ ist eine Nebenwirkung z.B. dann, wenn man nicht mal mehr selbstständig zur Toilette gehen kann. Letzteres traf offenbar auf jeden 50. der Patienten der erwähnten Auswertung zu, und dass keine lebensgefährlichen Situationen in dieser Studie auftraten, heißt wohl, dass sie in anderen Studien sehr wohl auftraten. Und was geschah mit denjenigen, die nicht auf Steroide ansprachen?

    Die CTCAE-Kriterien haben sich aus der Krebsheilkunde entwickelt, und man geht davon aus, dass solche Nebenwirkungen limitiert sind, denn die Krebstherapien sind es ja auch (meist im Bereich von Monaten bis ca. ein Jahr). Zur Heilung ansonsten tödlicher Krebserkrankungen und zur Vermeidung therapieassoziierter Todesfälle nimmt man hohe Nebenwirkungsraten in Kauf, minimiert v.a. die schweren und lebensbedrohlichen Nebenwirkungen, aber sieht die milden und moderaten Nebenwirkungen als akzeptabel an. Daclizumab, wie alle Immuntherapeutika der MS außer Alemtuzumab, soll jedoch auf Dauer gegeben werden, 4-wöchentlich als subcutane Spritze. Für MS-Betroffene spielt es eine sehr große Rolle, wann solche Nebenwirkungen auftreten, ob sie ständig vorhanden sind und bleiben, ob sie regelmäßig nach jeder Spritze zu erwarten sind, wie oft man mit reduzierter Alltagstauglichkeit zu rechnen hat, denn es geht um eine Dauertherapie. Eine Angabe wie „die meisten Nebenwirkungen waren nur mild oder moderat“ beruhigt nur die Behandler, nicht uns.

    2. und 3. Zitat„Eindrücke vom AAN-Kongress (2) – Biomarker“:
    2. „ John Foley und Kollegen haben sich dem Problem der Lymphopenie unter Therapie mit Dimethylfumarat (DMF) angenommen und konnten zeigen, dass das Lebensalter und die damit verbundene Immunoseneszenz ein Risikofaktor für eine therapiebedingte Lymphopenie darstellt. Das höhere Lebensalter könnte damit auch ein Risikofaktor für die Entstehung einer PML unter DMF Therapie darstellen.“
    Es wäre sehr schön gewesen, Sie wären schon in Ihrem Blogbeitrag zu „MS und Alter“ auf die höheren Nebenwirkungsrisiken für ältere MS-Patienten eingegangen. Diese sind für ältere Patienten nicht in Zulassungsstudien untersucht, hier lauert noch eine tiefe unerforschte Fallgrube, nicht nur unter Dimethylfumarat.

    3. „Die Autoren konnten zeigen, dass Patienten, die ihre Therapie in Absprache mit ihrem Arzt gestoppt haben, häufiger nach Absetzen stabil blieben als Patienten, die ihr Medikament aus eigenem Antrieb, ohne Besprechung mit dem behandelnden Arzt abgesetzt hatten. Diese Beobachtung ist ein klares Argument für ein gemeinsames Vorgehen von Arzt und Patient, auch bei der Frage nach der Beendigung einer Therapie.“

    Die Forderung nach einem gemeinsamen Vorgehen von Arzt und Patient ist tatsächlich wesentlich, doch bedeutet das nicht, dass Patienten grundsätzlich den Vorgaben ihres Arztes zu folgen haben. Bringschuld des Arztes ist nicht nur die Verordnung von Medikamenten, sondern auch eine wertschätzende Empathie und aufrichtige Aufklärung über alle relevanten Sachverhalte. Der Machtvorsprung des Arztes darf nicht dazu dienen, den Patienten in eine bestimmte Richtung zu drängen, die von dessen persönlichen Präferenzen abweicht. Die Wahrnehmung dieser Präferenzen und auch die Wahrnehmung, was sowohl die Krankheit als auch die Therapiefolgen für den einzelnen MS-Betroffenen tatsächlich bedeuten würden, und die Fähigkeit des Arztes, die Wahl des besten Vorgehens dann auch dem Betroffenen selbst überlassen zu können, führt erst zu gewünschten Kommunikation auf Augenhöhe.

    Wenn Patienten sich gegen den Willen ihres Arztes entschieden haben, eine Therapie abzusetzen, dann steckt dahinter keine Willkür oder Ignoranz, sondern es hat legitime Gründe wie z.B. belastende Nebenwirkungen, die offenbar vom Behandler nicht akzeptiert wurden. Wählt ein Betroffener den Weg, ohne seinen Arzt Therapieentscheidungen zu treffen, dann hat das eine Vorgeschichte eines misslungen Arzt-Patienten-Verhältnisses. Sollte das Absetzen mit Einverständnis des Arztes geschehen sei, dann spricht das für ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis, und ein wesentlich stressfreieres Erleben. Ich denke, über solche Zusammenhänge zwischen klinischer Krankheitsaktivität und unzulänglicher Arzt-Patienten-Kommunikation sollten die neurologischen Behandler wirklich dringend nachdenken. Welch großes therapeutisches Potential steckt wohl in einer gelungenen Arzt-Patienten-Kommunikation?

    (1) http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_8.5×11.pdf_eingesehen26.04.2016

    1. Sehr geehrte Frau Dr. Scheiderbauer,

      Ihre Zusammenfassung ist an Brillanz kaum zu übertreffen! Auch Ihr Statement auf Ihrer Homepage ist Gold wert für all jene, die sich nicht ernst genommen fühlen in ihrem Leiden mit versch. Nebenwirkungen. Zu Ihrem Text ist nichts hinzu zu fügen, außer ein kräftiges Dankeschön und die Bitte, sich weiterhin in Ihrem Stil kritisch einzubringen! Ihre klaren Stellungnahmen, da bin ich sicher, geben sehr vielen MS-Betroffenen großen Rückhalt und eine Argumentationsgrundlage beim Besuch ihres Neurologen.

      Ich hoffe inständig, dass es auch dem Herrn Prof. Mäurer zum Denkanstoß verhilft.

      M.

  5. Lieber Herr Mäurer,

    hatten Sie Gelegenheit das Poster P6.165 anzuschauen und/oder den Talk S49.007 zu verfolgen? Hier würde mich Ihre Einschätzung interessieren.

    mfg

  6. Danke Herr Professor Mäurer, dass Sie sich die Zeit nehmen und uns über die Veröffentlichungen auf dem Kongress berichten. Mit einem „Tröpfchen“ Wissen im Gepäck fühle ich mich nicht so ausgeliefert. Therapietreue fällt als mündiger,aufgeklärter Patient leichter.

    1. Mit nur einem Tröpfchen Wissen im Gepäck ist insbesondere eine Orchidee rettungslos ausgeliefert, auch wenn sie sich nicht unmittelbar so fühlt.
      Und, ja, Therapeitreue fällt einem mündigen aufgeklärten Patienten leichter, so er sich nach einer vollständigen und unbeschönigten Aufklärung für eine Therapie selber entschieden hat.

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