Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

ECTRIMS 2018_Maeurer

ECTRIMS 2018 – Progressive MS

ORATORIO ist die erste Studie, die eine signifikante Beeinflussung der primär chronisch progredienten MS durch ein MS-Medikament zeigen konnte. Die Effekte sind zwar nicht überwältigend, aber der Antikörper Ocrelizumab ist trotzdem die erste wirksame Therapie dieser speziellen Verlaufsform der MS.

Anfang 2018 wurde Ocrelizumab in der europäischen Union für die Behandlung der primär chronisch progredienten MS zugelassen. Dementsprechend stellt sich jetzt die Frage, welche Patientengruppe von dieser Therapie profitiert. Daher wurde auf dem diesjährigen ECTRIMS intensiv diskutiert, welche Merkmale einen chronisch progredienten Patienten für eine Therapie mit Ocrlizumab qualifizieren.

Prof. Xavier Montalban (Barcelona/Toronto), der Studienleiter der ORATORIO Studie, analysierte daher die Daten der Studie im Kontext mit anderen Studien bei chronischer MS, wobei auch auf den Studien zu Siponimod und Natalizumab bei sekundär chronisch progredienter MS ein besonderer Fokus lag. Angesichts der Studiendaten wird deutlich, dass insbesondere chronisch progrediente Patienten mit aufgesetzter Schubaktivität, schneller Progression und MR-Aktivität profitieren, vor allem, wenn sie ein jüngeres Lebensalter, eine kürze Krankheitsdauer und einen niedrigen EDSS-Score bei Behandlungsbeginn haben, von einer Behandlung profitieren. Daher betonte Prof. Montalban auch die Sinnhaftigkeit der „neuen“ Klassifikation der MS in aktive und inaktive Verläufe und vertrat die Auffassung, chronisch progrediente MS-Patienten mit Zeichen von Krankheitsaktivität zu behandeln.

Trotzdem bleibt die Frage offen, was chronisch progredienten MS-Patienten angeboten werden kann, die nach der neuen Definition „inaktiv“ sind – und das ist immer noch eine verhältnismäßig große Gruppe. Vor diesem Hintergrund stellt Prof. Robert Fox (Cleveland) die neueren therapeutischen Entwicklungen bei progressiver MS vor. Erwähnenswert ist hier u.a. Ibudilast, ein Phosphodiesterase Inhibitor (PDE4-Subtyp), für den die Phase II Studie (SPRINT-MS) eine signifikante Verlangsamung der Hirnatrophie zeigen konnte. Auch der Antikörper Opicinumab, der in ersten Studien Hinweise gegeben hat, dass Remyelinisierung gefördert werden könnte, hat sicherlich Potential – für beide Substanzen müssen allerdings weitere Studien abgewartet werden. Interessant sind auch die Ansätze zur Axon-Protektion mit Fluoxetin, Amilorid und Riluzol, die innerhalb der MS SMART Studie, einer Multi-Arm Studie (3 Konzepte in einer Studie mit einer Vergleichsgruppe), untersucht wurden.

Der Blick in die Zukunft ist vielversprechend, aber viel wichtiger scheint derzeit eine Überlegung zu sein, die beide Referenten in ihren Vorträgen ebenfalls zur Sprache gebracht haben – nämlich, warum so viele medikamentöse Ansätze in Studien ein negatives Outcome gezeigt haben. Es wäre möglich, dass wir von falschen Voraussetzungen ausgehen und die Pathogenese von der chronisch progredienten MS doch völlig anderen Gesetzmäßigkeiten folgt, als angenommen. Ich halte diese Theorie aber angesichts der histopathologischen Daten zur progressiven MS für nicht ganz so wahrscheinlich.

Eher zutreffend scheint mir, dass die gewählten klinischen Outcome-Parameter nicht sensitiv genug sind, um relevante Veränderungen durch eine Therapie zu detektieren – Stichwort ist hier immer wieder die mangelnde Trennschärfe des EDSS in späteren Erkrankungsphasen.

Vor diesem Hintergrund ist z.B. erwähnenswert, dass die ASCEND Studie, die Natalizumab bei sekundär-chronisch progredienter MS untersucht hat, zwar im Hinblick auf den primären Studienendpunkt negativ war, aber sich bei den behandelten Patienten ein deutlicher Effekt auf dem 9-Loch Steckbrett-Test (sekundärer Endpunkt), also auf die Handfunktion zeigte. Dieser Effekt auf die Handfunktion konnte auch über alle Subgruppen hinweg, bei einer Post-hoc Analyse der ORATORIO Studie nachvollzogen werden. Dementsprechend ist es bei der Bewertung von „Wirksamkeit“ in der Tat wesentlich, welcher Studienendpunkt gewählt wird – und für eine Vielzahl von Patienten dürfte eine Funktionserhaltung der oberen Extremität durch ein Medikament von großer Bedeutung sein.

Die Diskussion über die richtige Zielgruppe von Medikamenten zur Behandlung der chronisch progredienten MS ist somit noch längst nicht abgeschlossen.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

Meine Beiträge

Ein Kommentar zu “ECTRIMS 2018 – Progressive MS

Kommentar schreiben

*