Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

ECTRIMS 2018_Maeurer 1

ECTRIMS 2018 – „Hit hard and early“

Wie sieht die richtige Therapiestrategie bei MS aus? Diese Diskussion stand ebenfalls im Focus des diesjährigen ECTRIMS Meetings. Angesicht der deutlichen pathologischen Veränderungen und den damit verbundenen Auswirkungen auf die Hirnfunktion, die bereits in den ersten Jahren nach der Diagnosestellung vorhanden sind, vertritt derzeit eine größer werdende Fraktion von MS-Spezialisten die Auffassung, dass man eine MS von Beginn an mit möglichst wirksamen Medikamenten/Therapiestrategien behandeln sollte.Vor allem die Verfügbarkeit von Medikamenten, mit denen eine sog. (gepulste) Immunrekonstitutionstherapie möglich ist, hat diese Diskussion befördert. Daher wurde intensiv darüber diskutiert, ob ein früher effektiver Ansatz (unter dem Schlagwort „hit hard and early“) nicht die bessere Strategie darstellt als die aktuell gebräuchliche Eskalationstherapie, bei der die Therapie in Abhängigkeit vom Ansprechen auf das jeweils gewählte Medikament angepasst wird.

Die Eskalationstherapie ist vor allem sicherheitsgetrieben, d.h. man beginnt mit einem moderat wirksamen, aber relativ sicheren Medikament (also häufig mit Interferon-Präparaten oder auch Glatirameracetat) und passt diese Medikation dann in Abhängigkeit vom Therapieerfolg an. Häufig vergeht bei dieser Strategie eine relativ lange Zeit, bis Patienten mit hochwirksamen Therapien behandelt werden. Dementsprechend bedeutet diese Strategie eine Untertherapie von sehr aktiven Patienten, auf der anderen Seite wird so eine Übertherapie, also die Gabe von zwar sehr wirksamen, aber auch nebenwirkungsreicheren Medikamenten bei Patienten, die eine hochwirksame Medikation nicht unbedingt benötigen, vermieden.

Prof. Gavin Giovannoni, London, sprach sich in einem sehr emotionalen Vortrag für ein Verlassen der Eskalationsstrategie zugunsten einer „hit hard and early“-Strategie aus. Zu viel Zeit würde durch den derzeit gebräuchlichen Ansatz vergehen, zu viele Patienten mit aktiver MS würden in den ersten, entscheidenden Jahren untertherapiert und dadurch ihre Hirngesundheit riskieren, die Gavin Giovannoni unter Einbeziehung der Kognition und der emotionalen Hirnleistung viel weiter fasst als „no evidence of disease aktivity“, also die Freiheit von Schüben, EDSS Progression und MR-Aktivität.

Es skizzierte die deutlichen individuellen Konsequenzen, die die Verzögerung einer wirksamen Therapie für einen MS-Patienten haben kann und sprach sich für eine mutigere Herangehensweise aus. Auch wenn wirksamere Medikamente häufig ernstere Nebenwirkungen haben, gäbe es ausreichende Monitoring- und Sicherheitsmaßnahmen, die eine effektive Risikoreduktion erlauben und somit Nutzen und Risiko einer solchen Therapie in ein vernünftiges Verhältnis zueinander setzen.

Prof. Giovannoni betonte aber auch, dass eine solche „hit hard and early“-Strategie nur im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten beschlossen werden darf, da der Patient letztlich das Risiko tragen muss. Seiner Meinung nach wird aber ein aufgeklärter und informierter Patient immer der Hirngesundheit den Vorzug geben.

Mit Blick auf diese Diskussion über die richtige Therapiestrategie sind die Ergebnisse zur autologen Stammzelltransplantation (=HSCT, hematopoetic stem cell transplantation) von großem Interesse, denn diese Maßnahme stellt derzeit den ultimativen Ansatz dar, dass Immunsystem zu „resetten“ (zurückzusetzen). Früher wurde diese Maßnahme vorwiegend spät im Verlauf der MS bei schon sehr ausgeprägter Behinderung eingesetzt und zeigte hier nur einen eingeschränkten Nutzen. Erst in den letzten Jahren wurde klar, dass ein Einsatz bei hochaktiven Patienten früh im Verlauf der MS eine erhebliche Wirksamkeit hat.

Allerdings war die Maßnahme sehr invasiv und hatte ursprünglich eine Mortalitätsrate von fast 3 Prozent. Prof. Paolo Muraro, London, der sich schon seit vielen Jahren mit der HSCT beschäftigt, berichtete, dass sich durch veränderte Protokolle und gezieltere Patientenauswahl die Mortalität bei dieser Methode deutlich senken ließ und derzeit allenfalls noch 0,2% beträgt.

In der kürzlich kommunizierten randomisierten Studie MIST, in der 110 Patienten entweder mit der HSCT oder einem konventionellen Regime behandelt wurden, das auch mit sehr wirksamen Therapien wie Natalizumab oder Rituximab durchgeführt wurde, ereignete sich überhaupt kein Todesfall mehr und bezüglich der Wirkung wurde berichtet, dass 60% der Patienten nach der HSCT stabil waren, aber nur 6% durch Anwendung einer konventionellen Therapie – ein hochsignifikantes Ergebnis zugunsten der autologen Stammzelltransplantation.

Damit ist klar, dass die zukünftige Diskussion über die „hit hard and early“-Strategie auch eine Diskussion über die Rolle der autologen Stammzelltransplantation sein wird.

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Standort Juliusspital, Klinikum Würzburg-Mitte gGmbH

Meine Beiträge

Ein Kommentar zu “ECTRIMS 2018 – „Hit hard and early“

  1. „Seiner Meinung nach wird aber ein aufgeklärter und informierter Patient immer der Hirngesundheit den Vorzug geben.“

    Mit Ihrem Blog leisten Sie einen großen Beitrag in die richtige Richtung, wobei hier die Betonung auf „aufgeklärt“ und „informiert“ liegt. Vielen Dank dafür!

Kommentar schreiben

*