Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Tecfidera – Lymphozytenwerte in der klinischen Praxis

In meinem vorigen Beitrag habe ich über die grundsätzliche Bedeutung des kleinen Blutbildes und des Differentialblutbildes („großes Blutbild“) geschrieben – ich verweise daher zum besseren Verständnis des Beitrags auch auf diesen Artikel. Ich hatte ja angekündigt, dass ich in der Folge über die praktische Bedeutung des Blutbildes bei einzelnen MS-Medikamenten schreiben möchte und starte jetzt mit Dimethylfumarat (Tecfidera) – denn hier spielt die Kontrolle des Blutbildes vor allem im ersten Therapiejahr eine große Rolle.Dimethylfumarat wird in Tablettenform zweimal am Tag eingenommen und ist ein Präparat, das mittlerweile eine zunehmende Bedeutung für die Initialtherapie milder und moderater MS-Verlaufsformen hat. Es wird als orale Alternative zu Interferonen oder auch zu Glatirameracetat angeboten. Auch wenn es bei Therapiebeginn häufig zu Beschwerden des Magen-Darm Traktes kommen kann, hat Dimethylfumarat ein sehr akzeptables Nebenwirkungsprofil. Die Studiendaten haben kaum schwerwiegende Komplikationen mit dem Medikament gezeigt, d.h. von Seiten der unterschiedlichen Organsysteme gab es keine Sicherheitssignale. Daher war die Tatsache, dass unter der Therapie mit Dimethylfumarat wenige Fälle (insgesamt sind es derzeit 5 Fälle) mit progressiver multifokaler Leukenzephalopathie (PML) berichtet wurden, ein Wermutstropfen. Es ist zwar immer möglich, dass bei Behandlung mit Immuntherapeutika opportunistische Infektionen (wie z.B. eine PML) auftreten und angesichts der vielen Tausend behandelten Patienten weltweit sind 5 Fälle im Verhältnis eine geringe Zahl. Trotzdem ist es notwendig, sich Gedanken über vorbeugende Maßnahmen zu machen.

Dementsprechend war es eine wichtige Beobachtung, dass die von der PML betroffenen Patienten zum einen ein höheres Lebensalter hatten (> 55 Jahre) und dem Ausbruch der PML-Erkrankung eine deutliche und lang anhaltende Lymphopenie vorrausgegangen ist. Bei fast allen Patienten war die absolute Lymphozytenzahl sogar unter 500/µl über einen längeren Zeitraum abgesunken.

Eine langanhaltende Lymphopenie wird somit (neben dem Lebensalter) als Risikofaktor für eine PML angesehen und die Überwachung der Lymphozytenzahlen unter Dimethylfumarat ist der einzige Parameter, der auf ein Gefährdungspotential durch opportunistische Infektionen hindeutet. Von daher ist die regelmäßige Kontrolle des großen Blutbildes mit Auszählung der Lymphozyten bei Anwendung von Dimethylfumarat von großer Bedeutung und sollte vor allem im ersten Therapiejahr alle 6 – 8 Wochen kontrolliert werden. Wir haben mittlerweile gelernt, dass insbesondere ein rascher Abfall der Lymphozytenzahlen in den ersten Wochen und Monaten nach Beginn von Dimethylfumarat dazu prädestiniert, dass es zu lang anhaltenden Lymphopenien kommen kann. Daher sollte, wenn bei Beginn der Behandlung mit Dimethylfumarat ein rascher Abfall der absoluten Lymphozytenzahl auf < 500/µl beobachtet wird, eine Alternative zu dem Medikament gesucht werden – und angesichts der Vielzahl von Alternativen in diesem Segment der MS-Therapeutika ist das auch kein besonderes Problem.
Im übrigen kann man, wenn zu Beginn der Therapie die Lymphozyten kaum verändert waren (was übrigens des häufigere Fall ist) nach dem ersten Jahr die Kontrollen seltener durchführen. Trotzdem empfehle ich auch denjenigen, die schon lange Dimethylfumarat nehmen und ggf. am Anfang nicht ganz so streng kontrolliert haben, dass sie sich vergewissern, dass ihre absoluten Lymphozytenzahlen nicht kontinuierlich unter dem Grenzwert von 500/µl liegen. Wenn dies so ist, ist es auch in diesem Fall besser, man sucht eine alternative Immuntherapie.

Lymphozytenwerte können im Übrigen stark schwanken. Auch banale Virusinfektionen (z.B. ein Infekt der oberen Luftwege) kann zu einer vorrübergehenden Lymphopenie führen. Daher ist es wichtig, bei der Feststellung eines abnormen Messwertes nicht sofort in Panik zu geraten, sondern erst zu kontrollieren, ob es sich tatsächlich um eine „langanhaltendes“ Problem handelt.

Zusammengefasst: Intensives Monitoring der Lymphozyten – vor allem im ersten Therapiejahr – ist unter Therapie mit Dimethylfumarat (Tecfidera) sinnvoll. Langanhaltende Lymphopenien gelten als Risikofaktor für opportunistische Infektionen. Einen absoluten Grenzwert stellen wiederholte Lymphozytenzahlen unter 500/µl dar – aber auch das wiederholte Unterschreiten von 800/µl sollte zu vermehrter Wachsamkeit führen. In Fällen mit langanhaltenden schweren Lymphopenien sollte eine Alternative zu Dimethylfumarat (Tecfidera) besprochen werden, wobei übereiltes Reagieren nicht notwendig ist.

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Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie, Stiftung Juliusspital Würzburg

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2 Kommentare zu “Tecfidera – Lymphozytenwerte in der klinischen Praxis

    1. Versteh ich jetzt nicht ganz. In dem verlinkten Artikel stehen nur Leukozytenwerte („da die Leukozytenwerte während der gesamten Behandlung über 3.000/µl lagen“), keine Lymphozytenwerte. Die soll man kontrollieren, was offensichtlich nicht passiert ist. Die Leukozytenwerte allein sind da nicht so aussagekräftig.

      Oder habe ich da irgendwas übersehen?

      Da steht zwar „Sie entwickelte unter der Behandlung eine schwerwiegende und lang anhaltende Lymphopenie“, aber konkrete Werte für die Lymphozytenzahl werden nicht angegeben.

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