Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Gilenya – Lymphozytenwerte in der klinischen Praxis

Auch bei der Überwachung des Wirkstoffs Fingolimod (Gilenya) spielen die Lymphozytenwerte eine wichtige Rolle. Hier liegen aber ganz andere Überlegungen als bei Dimethylfumarat (Tecfidera – Lymphozytenwerte in der klinischen Praxis vom 30. März 2017) zugrunde.  Fingolimod (Gilenya) wird als Tablette 1 x pro Tag eingenommen und wird in Deutschland häufig dann verwendet, wenn Erstlinienpräparate nicht die gewünschte Wirkung zeigen. Patienten, die Fingolimod einnehmen, klagen zwar nur sehr selten über Verträglichkeitsprobleme, aufgrund des Nebenwirkungsprofils der Substanz müssen aber das Differentialblutbild und die Leberwerte alle 3 Monate kontrolliert werden.

Ein besonderes Charakteristikum von Fingolimod ist, dass sowohl die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten), als auch die absolute Anzahl der Lymphozyten (Berechnung der absoluten Lymphozytenzahl siehe „Kleiner Exkurs – die weißen Blutkörperchen“) deutlich reduziert werden – man sieht sofort am Blutbild, ob Patienten Fingolimod einnehmen.

Dieses Phänomen hängt mit der Wirkungsweise von Fingolimod zusammen. Die Substanz führt dazu, dass die Lymphozyten, die neben der erlernten (adaptiven) Immunabwehr auch für die Entstehung von Autoimmunerkrankungen verantwortlich sind, in den sekundär-lymphatischen Organen (also den Lymphknoten) zurückgehalten werden. Fingolimod bindet nämlich an einen bestimmten Rezeptor, der den Lymphozyten hilft, aus dem Lymphknoten wieder in das periphere Blut zu gelangen. Ist dieser Rezeptor blockiert, sind die Lymphozyten faktisch in den Lymphknoten eingesperrt, was dazu führt, dass die Anzahl der Lymphozyten, die man im peripheren Blut messen kann, erniedrigt ist. Diese Erniedrigung kann teilweise sehr deutliche Ausmaße annehmen, nicht selten fallen die Lymphozytenzahlen unter einen Wert von 200/µl.

Im Gegensatz zu vielen anderen Medikamenten beruht dieser niedrige Wert aber nicht auf einer Reduktion der weißen Blutkörperchen, denn Fingolimod führt nicht zu einer Zerstörung der Lymphozyten, sondern bewirkt, dass sich die Zellen in einem anderen Kompartiment (Aufenthaltsraum) des Körpers aufhalten müssen – sie sind noch da, aber eben im Blut nicht messbar.

Dementsprechend sind viele Experten nicht mehr so beunruhigt, wenn bei Patienten der Grenzwert von < 200 Lymphozyten/µl unterschritten wird. Zum einen wurde dieser Grenzwert willkürlich gewählt, zum anderen gibt es aus klinischen Studien keine Hinweise, dass eine niedrige oder sogar sehr niedrige Lymphozytenzahl zu einer höheren Infektionsgefährdung führt. Dementsprechend ist es fraglich, ob aufgrund eines einmalig unterschrittenen Grenzwertes die gesamte Therapie mit Fingolimod in Frage gestellt werden sollte. Vor allen Dingen, wenn sie zu einer guten Wirkung mit klinischer Stabilität geführt hat. Natürlich müssen wir die Grenzwerte zur Kenntnis nehmen und  – wenn sie die Werte bei einer Kontrollmessung bestätigen – darauf reagieren, aber eine einmalige oder leichte Unterschreitung des Grenzwerten von 200/µl ist erst einmal kein Grund zur Panik.

Ich denke, der Beitrag zeigt, dass die Blutbildveränderungen, die man bei verschiedenen MS-Medikamenten beobachtet, auf völlig verschiedenen Wirkmechanismen beruhen und daher auch andere Grenzwerte existieren ((bei Dimethylfumarat (Tecfidera) sollte man spätestens bei Werten < 500/µl reagieren, bei Fingolimod (Gilenya)sollte die Zahl von 200/µl nicht unterschritten werden)). Desweiteren verbinden sich mit der Betrachtung der Lymphozyten und ihrer Grenzwerte auch unterschiedliche Überlegungen und Konsequenzen – während bei Dimethylfumarat ein rascher Abfall der Lymphozyten zu Beginn der Therapie ein Warnhinweis ist, ist der Abfall der Lymphozyten bei Fingolimod ein Ausdruck des Wirkmechanismus und somit eine „normale“ Beobachtung. In jedem Fall aber sollte die Bewertung der Lymphozyten reflektiert und nicht überstürzt erfolgen, denn auch das Absetzen eines wirksamen Medikamentes birgt Risiken – im Zweifelsfall sollte man sich Rat holen, denn in keinem Fall stellt das Unterschreiten der jeweiligen Grenzwerte eine akute Bedrohung dar.

Zusammengefasst die Fakten zu Fingolimod: Die  Lymphozytenwerte sollten regelmäßig angeschaut werden, hier empfiehlt sich ein Intervall von 3 Monaten, am besten zusammen mit der Kontrolle der Leberwerte. Es gibt einen Grenzwert für die absolute Lymphozytenzahl, der bei Gilenya bei 200/µl liegt. Dieser Wert ist allerdings eher ein Erfahrungswert, als ein wissenschaftlich bewiesener Grenzwert. Dementsprechend sollte bei Unterschreiten des Grenzwertes nicht übereilt reagiert werden. Unter Umständen lohnt sich die Rücksprache mit einem MS-Experten, um Nutzen und Risiken der Therapie abzuwägen.

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Prof. Dr. med. Mathias Mäurer

Chefarzt der Klinik für Neurologie, Stiftung Juliusspital Würzburg

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